114 年 國立臺灣大學職能治療學系研究所《臨床心理疾病職能治療學》

本題旨在考驗考生對人類職能模式中習慣系統的理解，以及將其應用於臨床情境（日間病房的年長者團體）的設計能力。人類職能模式強調人類透過參與有意義的活動來維持健康與適應，而習慣系統是其中重要的一環，它指的是個體在特定環境中重複進行的行為模式。

題目核心觀念： 人類職能模式、習慣系統、日間病房年長者團體設計。

解題架構：

1. 明確定義與解釋人類職能模式中的習慣系統： 習慣系統是指個體在特定情境下，透過重複活動而形成的自動化行為模式，它影響個體的日常作息、角色扮演與生活品質。習慣系統的適應不良可能導致身心疾病。
2. 團體設計的各項要素，並與習慣系統連結：
   • 目標 (Goals)：
     • 核心目標： 協助年長個案重建或調整因疾病、老化而失落或失調的習慣系統，使其能更規律、有意義地參與日常活動。
     • 具體目標：
       • 提升個案的日常生活活動 (ADL) 與工具性日常生活活動 (IADL) 的參與度與獨立性。
       • 建立或恢復規律的作息時間（如：起床、用餐、活動、休息、就寢）。
       • 增進參與社交互動與職能活動的動機與能力。
       • 學習新的適應性習慣，以應對生理或心理上的改變。
       • 提升對自身習慣的覺察，並能主動進行調整。
   • 個案參加條件 (Eligibility Criteria)：
     • 診斷： 主要為思覺失調症、憂鬱症、失智症等常見於日間病房的年長者，其主要問題與習慣失調、日常活動參與度低落有關。
     • 認知功能： 具備基本溝通能力，能理解團體指示，至少能維持短期記憶，以參與團體活動並學習新習慣。
     • 行為狀態： 願意參與團體活動，無明顯攻擊性或嚴重干擾團體進行的行為。
     • 生理狀態： 身體狀況允許參與輕度至中度活動。
     • 動機： 對改善生活品質、增加活動參與有基本意願。
   • 成效指標 (Outcome Measures)：
     • 質化指標：
       • 個案自我回報的生活滿意度、活動參與的樂趣與意義感。
       • 觀察個案在團體活動中的參與度、動機與互動狀況。
       • 家屬回報個案在家中的行為改變（如：作息規律性、參與家務）。
     • 量化指標：
       • 使用標準化評量工具，如：生活品質量表 (如 WHOQOL-BREF)、日常活動參與量表 (如 Activity Card Sort, ACS)、憂鬱量表 (如 GDS)、認知功能評量 (如 MMSE, MoCA) 等，比較團體前後的得分變化。
       • 記錄個案在特定活動（如：自行用餐、參與團體遊戲、完成手工藝品）的獨立性或參與時間。
       • 記錄個案的作息表（如：準時起床、準時就寢的比例）。
   • 團體大小 (Group Size)： 建議 6-8 位個案。此人數能確保每位個案都有足夠的參與機會，治療師也能提供足夠的關注與個別化指導，同時維持團體互動性。

本題考驗職能治療師對恐慌症個案的評估與介入策略，特別是如何結合個案的職能參與（工作）與其症狀。職能治療的核心在於協助個案參與有意義的活動，因此介入必須與其工作場域及壓力情境緊密結合。

題目核心觀念： 恐慌症、職能治療介入、工作場域的評估與介入、壓力管理。

評估方向：
職能治療師的評估應涵蓋與個案職能參與相關的個人因素、環境因素及活動本身。

1. 個案的職能表現與參與：

   • 工作表現： 了解個案目前在業務工作中的具體表現，例如：業績、客戶互動模式、工作習慣、工作時間長短、加班情況等。
   • 恐慌發作的頻率、強度與情境：
     • 詳細記錄每次恐慌發作的時間、地點、持續時間、症狀（生理、認知、情緒）、發作前的誘發因子（如：特定任務、與特定人談話、會議）。
     • 特別關注與客戶討論時發作的頻率、情境與影響。
   • 日常活動參與： 評估工作以外的休閒、社交、家庭活動的參與狀況，以及是否存在迴避行為。
   • 生理、心理與社會功能：
     • 生理： 睡眠、飲食、體能活動狀況。
     • 心理： 焦慮、憂鬱情緒、恐懼、認知功能（專注力、記憶力，尤其在焦慮狀態下）。
     • 社會： 家庭互動、朋友關係、社交支持系統。

2. 個人因素：

   • 生理層面： 身體健康狀況、藥物使用（若有）、對生理症狀的覺察與反應。
   • 心理層面：
     • 認知信念： 對恐慌症的認知（如：認為發作是危險的、無法控制的）、對自身能力的信念、對工作壓力的認知。
     • 情緒調節能力： 應對壓力與焦慮的策略。
     • 因應方式： 是積極面對還是迴避？
   • 行為模式： 工作習慣、時間管理、壓力因應模式。

3. 環境因素：

   • 工作環境：
     • 物理環境： 辦公室的聲響、光線、空間配置。
     • 社會環境： 工作氣氛、同事關係、主管支持度、客戶類型與互動壓力。
     • 工作要求： 業績壓力、會議頻率、報告要求、客戶溝通方式。
   • 家庭與社交環境： 家人、朋友的支持程度，是否有助於緩解壓力。

4. 活動分析 (Activity Analysis)：

   • 工作任務分析： 深入分析「與客戶討論」這項任務，包括：
     • 事先準備（資料蒐集、預想問題）。
     • 溝通方式（電話、面對面、視訊）。
     • 討論內容（銷售、諮詢、談判）。
     • 討論後續處理。
     • 這些任務環節中，哪些最容易引發焦慮或恐慌？
   • 恐慌發作時的活動中斷： 恐慌發作如何影響個案執行工作任務的能力。

介入措施（著重方面）：
職能治療的介入應以「提升個案在工作場域的職能表現與參與，同時管理其恐慌症狀」為核心。

1. 壓力與焦慮管理策略的訓練 (Stress and Anxiety Management Training)：

本題考驗職能治療師為社區康復之家的「功能好」個案設計一份「工作潛能評估表單」的能力。這類個案白天外出工作，晚上入住康復之家，意味著他們在工作上具有一定的獨立性，但可能在其他生活面向（如：社交、情緒、獨立生活技能）需要支持，且康復之家是其主要居住與支持的環境。評估重點在於了解其在「工作」這個職能領域的潛能，以便提供更精準的支持。

題目核心觀念： 社區康復之家、功能好個案、職能治療評估、工作潛能評估、表單設計。

評估表單設計原則：

1. 全面性： 涵蓋工作潛能的各個面向，而不僅限於工作技能。
2. 結構性： 條理清晰，易於填寫與判讀。
3. 量化與質化結合： 包含可量化的指標與開放式問題，以獲得更深入的資訊。
4. 連結職能治療觀點： 考量個案的個人因素、環境因素及活動本身。
5. 實用性： 評估結果能直接轉化為介入計畫。

評估表單內容架構：

職能治療 工作潛能評估表單

個案基本資料：

• 姓名：
• 案號：
• 出生日期：
• 診斷：
• 入住康復之家日期：
• 白天工作單位/職位：
• 評估日期：
• 評估者：

第一部分：工作相關個人因素 (Personal Factors Related to Work)

1. 工作動機與目標：

   • 內容： 詢問個案對工作的態度、期望、個人職涯目標。
   • 解釋： 了解個案對工作的內在驅動力、對未來工作的規劃，是評估其潛能的重要基礎。例如：
     • 「您對目前的工作感覺如何？為什麼？」
     • 「您在工作上最重視的是什麼？」
     • 「您對未來的工作有什麼期望或目標？」
     • 「您認為您在工作上有哪些優勢？又有哪些需要改進的地方？」

2. 工作技能與知識 (Work Skills and Knowledge)：

   • 內容： 評估個案在目前或過去工作中所需的具體技能（如：操作設備、電腦軟體、溝通技巧、問題解決能力）及相關知識。
   • 解釋： 這是工作表現的直接指標。即使是「功能好」的個案，也可能在特定技能上有所不足或有待加強。
     • 「請描述您在目前工作中主要負責哪些任務？您需要使用哪些工具或軟體？」
     • 「您認為您在這些技能上是否得心應手？有哪些是您覺得較困難的？」
     • 「您是否曾接受過與工作相關的額外訓練或學習？」

3. 生理與健康狀況對工作的影響：

   • 內容： 評估個案的體能、耐力、睡眠品質、飲食習慣、對疾病症狀（如：疲勞、藥物副作用）的處理能力，以及這些因素如何影響其工作表現。
   • 解釋： 即使是功能好的個案，也可能因健康狀況而影響工作效率或穩定性。
     • 「您在工作中是否會感到疲勞？一天能持續工作多久？」
     • 「您的睡眠品質如何？是否影響到您白天的精神？」
     • 「您目前的健康狀況（包括疾病或藥物）對您的工作有何影響？」
     • 「您如何管理工作中的身體不適？」

4. 心理與情緒狀態對工作的影響：

   • 內容： 評估個案的壓力因應能力、情緒穩定性、對挫折的容忍度、專注力、記憶力，以及對壓力的覺察與管理能力。
   • 解釋： 心理韌性是維持長期工作穩定性的關鍵。
     • 「當工作遇到壓力或挫折時，您通常會如何反應？」
     • 「您覺得自己在工作時的專注力如何？會容易分心嗎？」
     • 「您是否會因為情緒因素而影響工作表現？」
     • 「您如何管理工作中的壓力？」

5. 社交與溝通能力 (Social and Communication Skills)：

   • 內容： 評估個案與同事、主管、客戶的互動模式、表達能力、傾聽能力、團隊合作能力、處理衝突的能力。
   • 解釋： 良好的社交互動是職場成功的基石，也是職能參與的重要面向。
     • 「您與同事、主管的關係如何？」
     • 「在團隊合作中，您的角色通常是什麼？」
     • 「當您與人意見不合時，您會如何處理？」
     • 「您是否覺得自己在與人溝通時有困難？」

第二部分：工作環境與活動因素 (Environmental and Activity Factors)

本題旨在評估考生對「社會認知」概念的理解，特別是其五個重要向度，以及這些向度與思覺失調症患者社交功能、職能參與的關聯性。考生需要能定義這些概念，描述其功能損傷的臨床表現，並能將其應用於評估與治療計畫的規劃。

題目核心觀念： 社會認知、社會認知五個向度（心智理論、社會知覺、社會知識、歸因型態、情緒歷程）、思覺失調症、社交功能、職能治療介入。

答題架構：
考生需從五個向度中任選，並依據 (a)~(d) 的要求進行作答。以下提供一個範例，假設選擇「心智理論」、「社會知覺」與「情緒歷程」來進行闡述。

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(a) 請任選三個社會認知向度,並簡述其概念或定義 (6分)

1. 心智理論 (Theory of Mind, ToM)：

   • 定義： 指個體能夠理解他人擁有與自己不同想法、信念、慾望、意圖、觀點和情緒的能力。簡單來說，就是能夠「設身處地」去理解他人的心理狀態。它包含理解他人的意圖、預測他人的行為，以及理解欺騙、諷刺等複雜的社會互動。

2. 社會知覺 (Social Perception)：

   • 定義： 指個體感知、解釋和理解他人外在表現（如：面部表情、肢體語言、語氣、行為）的能力，進而推斷其內在心理狀態（如：情緒、意圖、態度）的歷程。它涉及對社交線索的解讀。

3. 情緒歷程 (Emotion Processing)：

   • 定義： 指個體辨識、理解、表達和調節自身及他人情緒的能力。這包括識別不同情緒（如：快樂、悲傷、憤怒、恐懼）、理解情緒的起因與後果，以及在適當情境下表達和調節情緒。

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(b) 請任選三個社會認知向度,並簡述個別向度出現功能損傷時,個案可能出現的臨床表現 (6分)

1. 心智理論 (ToM) 功能損傷的臨床表現：

   • 難以理解他人的意圖或觀點： 可能會誤解他人的話語或行為，將無意的行為解讀為惡意，或無法理解他人為何會有某種想法。
   • 社交互動困難： 難以參與需要理解他人想法的對話（如：諷刺、幽默、隱喻），可能顯得固執、不合群。
   • 難以預測他人行為： 對情境的判斷失準，導致社交互動中出現不適當的反應。
   • 理解困難與誤解： 容易在社交情境中感到困惑，難以理解社交規則。

2. 社會知覺 (Social Perception) 功能損傷的臨床表現：

   • 辨識他人情緒困難： 無法準確辨識面部表情（如：將快樂誤認為憤怒）、肢體語言或語氣所表達的情緒。
   • 解讀社交線索失誤： 難以理解非語言的社交信號，導致社交互動中的誤解或不適當的回應。
   • 對他人意圖判斷偏差： 可能會過度解讀或低估他人的意圖。
   • 眼神接觸困難： 可能會避免眼神接觸，或在眼神接觸時感到不適。

3. 情緒歷程 (Emotion Processing) 功能損傷的臨床表現：

   • 情緒辨識與理解困難： 無法準確辨識自己或他人的情緒，或理解為何會產生某種情緒。
   • 情緒表達異常： 可能出現情緒反應過度（如：情緒爆發）、情緒反應不足（如：情感淡漠），或不合時宜的情緒表現。
   • 情緒調節困難： 難以控制自己的情緒，容易衝動、焦慮或易怒。
   • 對他人情緒的同理心不足： 難以感受或理解他人的痛苦或喜悅。

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(c) 請任選一個社會認知向度,詳述其功能損傷對患者之短期與長期影響 (6分)

選擇向度：心智理論 (Theory of Mind, ToM)

• 短期影響：

  • 社交互動障礙： 在日常對話中，個案可能難以理解對方話語中的弦外之音、幽默、諷刺或隱喻，導致對話中斷、誤解或感到困惑。他們可能無法理解為何對方會有某種反應，進而感到挫折。
  • 人際關係建立困難： 難以建立深厚的友誼，因為他們可能無法準確理解朋友的需求、感受或觀點，也難以預測朋友的反應。
  • 判斷失誤： 在某些情境下，無法準確判斷他人的意圖，可能導致不適當的行為，例如：過度信任、或誤以為他人有敵意。
  • 參與團體活動受限： 在需要協調、理解他人分工的團體活動中，可能因難以理解隊友的想法而難以配合。

• 長期影響：

  • 持續的社交孤立與邊緣化： 長期無法有效進行社交互動，可能導致個案被同儕排斥，逐漸走向孤立，減少參與社會活動的機會。
  • 職業功能受損： 許多工作需要團隊合作、理解客戶需求、與同事協調，心智理論的損傷會嚴重阻礙這些能力的發揮，可能導致難以維持工作或尋求晉升。
  • 生活品質下降： 缺乏良好的人際支持網絡，加上在社交場合的頻繁挫折，會顯著降低個案的生活滿意度與幸福感。
  • 心理健康問題加劇： 長期的社交困難與孤立感，可能加劇焦慮、憂鬱等共病症狀，形成惡性循環。
  • 難以融入社區： 無法有效理解社區中的社交規則與期望，可能影響其在社區中的獨立生活與參與。

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核心觀念

本題考查心理治療三大取向的基本理論、治療目標、介入策略，以及人本治療的三項核心治療關係條件。

三種取向可用下列方式區分：

取向	主要關注	問題來源	治療重點
分析取向	潛意識、早期經驗、內在衝突	未解決的心理衝突	增加自我覺察與洞察
行為取向	可觀察的行為與環境交互作用	學習與環境增強形成的不適應行為	改變行為及其後果
人本取向	個人主觀經驗、自我概念與成長潛能	自我概念受威脅、真實自我與理想自我不一致	促進自我接納、成長與自我實現

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解題方法

作答時可依序掌握四個層次：

1. 先說明三種取向的理論核心。
2. 再將各取向套用至同一名日間病房思覺失調症個案。
3. 說明人本取向的三項核心條件。
4. 以治療師的具體言語與行為，分別舉出做到及未做到的例子。

同一名個案在不同取向下，治療焦點會不同。例如，個案不願參加團體活動：

• 分析取向會探討其抗拒背後的內在衝突與情緒意義。
• 行為取向會分析不參加活動前後的環境刺激與結果。
• 人本取向會先理解個案當下的主觀感受，建立安全且不批判的關係。

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(a) 三種取向的核心概念或關注焦點

1. 分析取向

分析取向以精神分析及其後續發展為基礎，重視個體的潛意識心理歷程。其核心概念包括：

• 早期童年經驗會影響人格發展與日後的人際關係。
• 心理症狀可能源自潛意識衝突、壓抑的情緒或未滿足的心理需求。
• 人格受到本我、自我與超我等心理結構影響。
• 個體可能使用否認、投射、合理化等防衛機轉，以降低焦慮。
• 治療重點在於協助個案了解症狀與內在衝突的關聯，提升洞察力與自我理解。

對思覺失調症個案而言，分析取向會關心其妄想、幻覺、退縮或人際困難背後的情緒意義與心理防衛，但臨床上必須配合個案的現實感、病識感及病情穩定程度，避免過早進行深度詮釋。

2. 行為取向

行為取向認為，許多行為是透過古典制約、操作制約及觀察學習而形成。其重點包括：

• 治療主要處理可觀察、可測量的行為。
• 行為會受到前因與後果影響。
• 若某行為之後得到獎賞、注意或逃避不舒服的情境，該行為可能增加。
• 透過正增強、塑造、示範、暴露、行為排演及代幣制度，可建立適應性行為。
• 治療目標通常具體、可觀察且可評量。

行為取向不必先推測症狀的潛意識意義，而是直接分析個案在什麼情境下出現退縮、失眠、不合作或自我照顧不足，以及這些行為產生了什麼結果。

3. 人本取向

人本取向以個人主觀經驗、自由選擇、尊嚴與成長潛能為核心。其重要概念包括：

• 每個人都具有成長、改變與自我實現的潛能。
• 個案是具有主體性的完整個人，不應被簡化為疾病或症狀。
• 心理困難可能與自我概念受損、真實經驗遭否定，以及理想自我與現實自我不一致有關。
• 治療師應提供安全、尊重、不批判的關係。
• 治療師不以權威角色替個案決定一切，而是協助個案探索感受、需求與選擇。

在思覺失調症治療中，人本取向特別重視個案如何理解自己的疾病、住院經驗、人際關係及未來生活，而非只處理幻覺或妄想等症狀。

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(b) 以日間病房思覺失調症個案為對象的治療目標與介入計畫

以下假設個案已接受藥物治療，急性症狀受到部分控制，但仍有社交退縮、缺乏動機、自我照顧不佳、情緒表達有限，以及偶爾出現被害想法。

1. 分析取向

治療目標

• 協助個案探索症狀及人際困難背後的情緒與內在衝突。
• 增加個案對自身情緒、需求與防衛機轉的覺察。
• 改善自我概念及人際關係模式。
• 建立較成熟且具適應性的焦慮處理方式。
• 維持足夠的現實感，避免治療造成個案過度焦慮或退縮。

可能的介入計畫

1. 建立穩定治療關係
   以固定時間、固定地點及一致的治療架構，降低個案的不安全感。治療師以支持性態度為主，先處理當下適應與功能問題。

2. 探索情緒與症狀經驗
   協助個案描述被害想法出現時的情緒，例如害怕、羞恥、憤怒或無助，再討論這些情緒與過去人際經驗的可能關聯。

3. 觀察防衛機轉
   個案若將內在恐懼全部歸因於他人，可溫和地協助其辨認投射或否認等心理歷程，但不直接否定其主觀感受。

4. 透過活動進行表達與洞察
   在職能治療活動中安排繪畫、書寫、角色扮演或生活故事敘說，讓個案表達不易以語言說明的情緒，並連結其自我概念與人際經驗。

5. 逐步整合現實功能
   將洞察連結到日常生活，例如討論個案因害怕被批評而不參加團體，並協助其發展較安全的人際互動方式。

分析取向的介入不宜只進行深層心理分析。對思覺失調症個案而言，支持性治療、情緒容納與現實功能維持通常優先於密集的衝突詮釋。

2. 行為取向

治療目標

• 增加日間病房活動參與及社交互動。
• 建立規律的自我照顧、服藥、睡眠與休閒習慣。
• 減少退縮、被動等待及不適應行為。
• 增加適當表達需求、遵守團體規範及完成任務的行為。
• 將在病房中習得的行為類化至家庭與社區生活。

可能的介入計畫

1. 界定目標行為
   將「變得積極」轉化為可觀察目標，例如每週至少參加三次團體、每天完成刷牙與更衣、主動與一名病友交談五分鐘。

2. 進行功能分析
   分析行為的前因、行為本身及後果：

   $A \rightarrow B \rightarrow C$

   其中 $A$ 是前因，$B$ 是目標行為，$C$ 是行為後果。
   例如，團體開始前個案感到焦慮而躲回房間，因而暫時逃離壓力，逃避結果反而強化退縮行為。

3. 使用正增強
   個案完成活動、主動發言或完成自我照顧後，立即給予具體稱讚、點數、代幣或喜愛的休閒活動。增強物應依個案偏好選擇。

4. 採用塑造程序
   將複雜行為拆成小步驟。例如參加團體可依序安排為：

   • 先到團體門口停留。
   • 進入團體但坐在後方。
   • 留在團體十分鐘。
   • 完整參加活動。
   • 主動回答一個問題。

5. 進行社交技巧訓練
   教導眼神接觸、打招呼、輪流說話、表達拒絕及尋求協助，並透過示範、角色扮演與回饋練習。

6. 建立自我管理表
   由個案記錄睡眠、服藥、自我照顧、活動參與及情緒變化，協助其觀察行為與生活功能的關係。

7. 安排類化與維持
   將病房中的練習延伸至家庭、社區商店、交通工具或職業訓練情境，並逐步減少外在獎勵，使行為能夠維持。

行為取向的目標必須明確、可測量。例如「提升社交能力」過於籠統；「兩週內每次團體至少主動發言一次」則較適合評估。

3. 人本取向

治療目標

• 建立安全、尊重與信任的治療關係。
• 協助個案表達真實感受與生活需求。
• 增加自我接納、自尊及自我效能。
• 協助個案重新發現興趣、能力與個人價值。
• 鼓勵個案參與治療目標與生活決策。
• 促進個案依自己的步調恢復角色功能與生活意義。

可能的介入計畫

1. 以個案為中心進行會談
   治療師先了解個案最在意的問題，例如「覺得大家都不相信我」或「不想被當成病人」，再與個案共同設定目標。