108 年 國立臺灣大學職能治療學系研究所《臨床心理疾病職能治療學》

本題旨在探討職能治療師如何運用不同的理論取向來處理個案的社交行為問題。核心概念在於理解行為參考架構與認知行為參考架構在解釋與介入社交行為上的異同。

核心觀念： 職能治療師需運用不同的理論取向來分析與介入個案的行為問題，特別是針對社交行為困擾。

解題思路：

1. 理解個案問題： 阿信的社交行為問題表現為過度主動、無視社交情境、對女性病友的不當搭話，已造成他人困擾，顯示其社交技能與人際互動的適應性不良。
2. 行為參考架構 (Behavior Frame of Reference)：
   • 理論基礎： 此架構源於行為主義，強調行為是學習而來的，可透過環境刺激與後果（增強、懲罰）來塑造。它關注可觀察的行為，認為問題行為是習得的，可以透過學習新的、適應性的行為來取代。
   • 對阿信問題的解釋： 行為主義可能認為阿信的社交行為是過去經驗中的某些「增強」所導致（例如，過去曾因主動搭話而獲得正向關注，即使是負面的關注），或是缺乏適當的「負增強」或「懲罰」來抑制此行為。他可能未學習到社會情境中的「適當」社交線索和回應方式。
   • 介入方法：
     • 行為塑造 (Behavior Shaping)： 逐步引導阿信學習適當的社交行為。例如，從簡單的眼神接觸、微笑開始，然後是簡短的問候，再到更複雜的對話。
     • 增強 (Reinforcement)： 當阿信表現出較為適當的社交行為時（例如，注意觀察社交情境、等待適當時機開口、使用較為恰當的語氣），給予正向回饋（口語稱讚、鼓勵）。
     • 模仿學習 (Modeling)： 由治療師或職能治療師團隊成員示範正確的社交互動方式。
     • 練習 (Practice)： 在治療情境中，透過角色扮演 (Role-playing) 等方式，讓阿信練習與他人互動，並給予即時的行為回饋。
     • 行為契約 (Behavioral Contract)： 與阿信共同訂定明確的行為目標，並約定達成目標後的獎勵。
3. 認知行為參考架構 (Cognitive-Behavioral Frame of Reference)：
   • 理論基礎： 此架構結合了行為主義與認知理論，認為個案的行為受到其想法、信念、態度、歸因等認知歷程的影響。問題行為不僅是學習來的，也與不合理的或扭曲的認知有關。
   • 對阿信問題的解釋： 認知行為理論可能認為阿信的社交行為源於其扭曲的認知，例如：
     • 不合理的信念： 「我很有魅力，女性都喜歡我。」「搭話是展現自信的方式。」
     • 錯誤的歸因： 將他人的反應（即使是困擾）誤解為正向關注或興趣。
     • 認知扭曲： 如「讀心術」（認為自己知道對方對自己有好感）、「災難化」（認為不與人搭話就會孤單）等。

本題要求設計一個職能治療的活動企劃，重點在於「職能基礎的認知復健」，並需與「執行功能」的特定元素連結。這考驗考生對職能治療核心理念（以職能為導向）以及認知復健與執行功能的理解。

核心觀念： 職能治療的認知復健應以「職能」為核心，透過執行特定職能活動來改善個案的執行功能。

解題思路：
此題屬於企劃題，需架構完整，包含所有要求元素。

1. 確立活動主題與目標族群：

   • 疾病/狀況： 考量認知復健，常見於腦損傷（如中風、創傷性腦損傷）、精神疾病（如思覺失調症、憂鬱症）、失智症等。為求具體，假設為 腦中風後個案。
   • 職能領域： 考量腦中風個案可能面臨的日常活動困難，可選擇「日常生活活動」(ADL)、「工具性日常生活活動」(IADL) 或「工作/休閒」等領域。本次企劃聚焦於 IADL 中的「金錢管理」，因其高度需要執行功能。

2. 設定治療目標與執行功能元素：

   • 治療目標： 提升個案在金錢管理活動中的執行功能，使其能安全、有效率地完成。

   • 執行功能元素： 執行功能涵蓋多個面向，金錢管理特別需要：

     • 計畫能力 (Planning)： 規劃支出、預算。
     • 組織能力 (Organization)： 排序帳單、分類收據。
     • 啟動 (Initiation)： 開始執行金錢管理任務（如繳費）。
     • 維持注意力 (Sustained Attention)： 在處理帳單或計算時保持專注。
     • 工作記憶 (Working Memory)： 記住帳號、金額、截止日期。
     • 問題解決 (Problem Solving)： 處理帳單錯誤、預算不足等狀況。
     • 監控 (Monitoring)： 檢查帳戶餘額、核對帳單。
     • 彈性 (Flexibility)： 應對帳單金額變動或意外支出。

   • 本次選擇的執行功能元素： 考量腦中風個案的普遍情況，選擇較核心且常受損的 計畫能力 (Planning)、維持注意力 (Sustained Attention) 和 工作記憶 (Working Memory)。

3. 設計活動企劃：

   • 活動名稱： 「聰明理財，安心生活」——金錢管理職能復健團體
   • 治療目標 (具體化)：
     1. 透過模擬實際情境，提升個案規劃月度預算的能力 (計畫能力)。
     2. 在處理多張帳單時，維持專注並正確辨識資訊，減少錯誤 (維持注意力)。
     3. 在記住帳號、金額、繳款期限等資訊時，減少遺忘或混淆 (工作記憶)。
   • 團體人數： 4-6 位個案 (考量互動與個別關注)。
   • 參與個案的功能需求層級：
     • 認知方面： 輕度至中度認知損傷，可理解基本指令，但執行功能（計畫、注意力、工作記憶）受損，需要結構化支持。
     • ADL/IADL： 基本 ADL 自理，部分 IADL 需協助或有困難（如金錢管理）。
     • 溝通： 能基本溝通，理解治療師語言。
     • 其他： 無急性精神疾病或嚴重行為問題。
   • 主活動內容：
     • 階段一：情境介紹與目標設定 (15分鐘)
       • 治療師介紹金錢管理的重要性，以及今日團體目標（學習規劃預算、處理帳單）。
       • 引導個案分享在金錢管理上遇到的困難。
       • 治療師呈現模擬的月度收入與支出清單（如薪資單、房租、水電瓦斯、電話費、伙食費、交通費等）。
     • 階段二：模擬預算規劃 (30分鐘)
       • 提供預算表格模板。
       • 治療師引導個案根據收入，將支出分類並預估金額，填寫預算表。
       • 例如：要求個案先列出固定支出（房租、貸款），再列出變動支出（伙食、交通、娛樂），並預估金額。

本題考查精神分析理論中的防衛機轉概念，要求解釋並舉例說明三種常見的防衛機轉。

核心觀念： 防衛機轉是潛意識用來保護自我免受焦慮、威脅或不被接受的情感、衝動或想法侵害的心理機制。

解題思路： 對每一種防衛機轉，需清晰定義其核心機制，並提供一個貼切且易於理解的例子。

a. Displacement (移置)

• 解釋： 當個體無法直接表達對某人或某物的強烈情感（通常是負面情感，如憤怒、敵意），因為直接表達可能帶來危險或不被接受，個體就會將這些情感轉移到一個較為安全、較不具威脅性的對象或事物上。這是一種將情感從原始目標轉移到替代目標的行為。
• 舉例： 一位上班族在公司被老闆嚴厲批評，感到非常憤怒和屈辱。但他不敢對老闆發氣，於是下班回家後，對著他的妻子或孩子大發脾氣，或者踢了家裡的椅子。在這裡，老闆是原始的憤怒對象，但妻子、孩子或椅子是較安全的替代對象。

b. Projection (投射)

• 解釋： 個體將自己不被接受的衝動、慾望、特質或缺點，歸咎於他人。也就是說，個體在自己身上無法承認或接受的某些部分，卻認為是別人所擁有的。這是一種將內在的、不被接受的特質「投射」到外在他人身上的過程。
• 舉例： 一位對自己的能力感到自卑的人，可能會認為身邊的同事「總是看不起我」、「覺得我做不好」。實際上，是這個人自己對自己的能力感到懷疑和不確定，但他將這種不安全感投射到別人身上，認為是別人對他有負面看法。另一個常見例子是，一個不忠的人可能會懷疑自己的伴侶不忠。

本題考查考生對人類職能模式 (Human Occupation Model, HOM) 的理解，特別是其 2017 年最新版本的架構，以及如何在社區復健的場域中應用於個案評估與處置。

核心觀念： 人類職能模式是一個強調「人」、「環境」、「職能」三者互動影響的理論架構，用於解釋人類的職能表現、功能受損的原因，並引導職能治療的介入。最新版本（2017）在原有基礎上進行了更新與深化。

解題思路：
需先簡要介紹 HOM 的核心概念與 2017 年的更新重點，然後說明如何在社區復健情境下，運用其架構進行評估與處置。

一、人類職能模式 (HOM) 2017 版架構簡介

HOM 認為，人類的職能表現 (Occupational Performance) 是人 (Person)、環境 (Environment) 和職能 (Occupation) 三者動態互動下的產物。

• 人 (Person)： 指個體，包含其身心靈的各種屬性，如生理、認知、心智、社會、情感等能力，以及其價值觀、信仰、獨特性。HOM 強調個體有內在的「動機」去追求職能。
• 環境 (Environment)： 指個體所處的物理、社會、文化、制度等脈絡。環境對個體的職能表現有影響（支持或限制）。
• 職能 (Occupation)： 是指個體有目的、有意義的活動。HOM 將職能細分為：
  • 職能表現 (Occupational Performance)： 指個體執行特定職能的行為。
  • 職能參與 (Occupational Participation)： 指個體對職能的投入程度與經驗。
  • 職能表現模式 (Occupational Performance Patterns)： 指個體執行職能的習慣、例行、角色等。
• 核心概念：
  • 職能動機 (Occupational Motivation)： 個體內在驅使其從事職能的動力。
  • 職能模式 (Occupational Patterns)： 個體所發展出的例行、習慣、角色，構成其日常生活的結構。
  • 職能表現 (Occupational Performance)： 人、環境、職能三者互動的結果。
  • 職能回復 (Occupational Adaptation)： 當職能受損時，個體與環境互動以尋求職能表現的改變與調整。

2017 年更新重點 (可簡述)：
2017 年版本在原有基礎上，更強調「職能參與 (Occupational Participation)」的重要性，以及「脈絡 (Context)」與「個人層級的職能 (Personal Occupation)」的觀念，並更清晰地闡述了職能動機、職能模式、職能表現與職能回復之間的關係。特別是「脈絡」被視為影響人與職能互動的重要因素。

二、在社區復健中心應用 HOM 於個案評估與處置

社區復健中心服務的對象多元，可能包括精神疾病康復者、腦損傷者、慢性病患者等，他們常面臨職能參與受限的問題。HOM 的架構非常適合用於分析這些複雜的挑戰。

(一) 個案評估 (Assessment)

運用 HOM 架構進行評估，旨在理解「人」、「環境」、「職能」三者如何互動，導致個案目前的職能表現困境。

1. 評估「人」(Person) 的層面：

   • 職能動機 (Occupational Motivation)： 了解個案對哪些活動有興趣、有價值感？過去曾從事哪些喜愛的活動？目前有哪些動機去參與生活中的事物？（例如：透過訪談、興趣量表）。
   • 個人能力 (Personal Capabilities)：
     • 生理能力： 身體活動度、體力、感官功能等。
     • 認知能力： 注意力、記憶力、執行功能、問題解決能力等。
     • 心智/情感能力： 情緒調節、壓力因應、自我概念、社會認知等。
     • 價值觀與信仰： 對於特定活動的意義、對自我的看法。
   • 評估工具範例： 職能評估工具 (如 Occupational Profile, Canadian Occupational Performance Measure - COPM)、認知功能測試 (如 MoCA, MMSE, Trail Making Test)、情緒評估 (如 Beck Depression Inventory, GAD-7)。

2. 評估「環境」(Environment) 的層面：

   • 物理環境： 居住環境的無障礙性、社區設施的可及性（如公園、商店、交通工具）。
   • 社會環境： 家庭支持系統、朋友關係、社區內的社會互動機會、社會態度（如對特定疾病患者的接納度）。
   • 文化與制度環境： 社會規範、文化價值觀、社區資源的可及性與限制（如就業補助、交通補助）。
   • 評估工具範例： 環境評估量表、社區資源地圖、家庭訪談、觀察。

3. 評估「職能」(Occupation) 的層面：

   • 職能參與 (Occupational Participation)： 個案目前實際參與哪些活動？參與的程度如何？對這些活動的感受如何？

本題要求職能治療師針對一位患有恐慌症的在職男性個案，提出評估方向、工具選擇、介入策略，並預設職能治療的主要目標。這是一個臨床情境題，綜合考驗職能治療師的個案分析、評估與介入規劃能力。

核心觀念： 職能治療師需從「人」、「環境」、「職能」的互動角度，評估個案因恐慌症所影響的各項能力與面向，並制定客製化的介入計畫，以恢復或維持其在工作及生活中的職能表現。

解題思路：
此題結構清晰，可按評估、工具、介入、目標四個部分來展開。

一、評估方向與能力面向

考量個案的背景（35歲、已婚、科技業、碩士、ADL/IADL獨立、人際關係差、壓力處理差、恐慌症影響上班作息、擔心失業與家計），職能治療師應從以下面向進行評估：

1. 恐慌症對職能表現的直接影響：

   • 生理症狀的影響： 心悸、呼吸困難、頭暈、胸悶等症狀，如何影響其在工作場所（如開會、報告、長時間專注）及日常生活中的活動。
   • 行為迴避： 是否因害怕發作而避免某些特定情境（如搭電梯、參加會議、社交場合），進而限制其職能參與。
   • 認知與情緒影響： 恐慌發作時的擔憂、失控感、災難性想法，以及這些想法如何影響其專注力、決策能力。

2. 執行功能與認知能力：

   • 注意力與專注力： 恐慌症發作或預期發作時，是否影響其長時間專注於工作內容的能力。
   • 工作記憶： 在執行需要記憶資訊（如專案細節、會議內容）時，是否受影響。
   • 執行功能： 計劃、組織、啟動、監控等能力，在壓力情境下是否受影響。

3. 壓力處理與因應策略：

   • 壓力源辨識： 個案認為哪些是誘發恐慌症的壓力源（工作內容、人際互動、時間壓力等）。
   • 壓力因應方式： 個案目前使用哪些策略來處理壓力？這些策略是否有效？是否健康？
   • 壓力容忍度： 在不同壓力水平下，其症狀表現的差異。

4. 人際互動與社交技能：

   • 現況評估： 個案本身提到「人際關係較差」，這可能加劇其工作壓力，或使其在尋求支持時遇到困難。
   • 溝通技巧： 如何表達需求、處理衝突、與同事和主管互動。

5. 工作角色與職能參與：

   • 工作情境評估： 工作環境的壓力程度、對其恐慌症的理解與支持程度、工作內容的性質（是否常需面對人群、高壓環境）。
   • 工作職能表現： 在執行主要工作任務時的表現，是否受恐慌症影響。
   • 工作與生活平衡： 恐慌症對其家庭生活、休閒活動的影響。

6. 個案的價值觀、目標與資源：

   • 個人價值觀： 對於工作、家庭、健康的看法。
   • 職能目標： 個案期望透過職能治療達成什麼目標（如減少恐慌發作、重拾工作信心、改善人際關係）。
   • 個人與家庭資源： 家庭支持、經濟狀況、社區資源（如心理諮商、支持團體）。

二、應用評估工具

根據上述評估面向，可選擇以下工具：

1. 職能導向的評估工具：

   • COPM (Canadian Occupational Performance Measure)： 核心工具，用於識別個案認為重要且有困難的職能，並評估其表現與滿意度。可直接了解恐慌症對其工作及生活職能的影響。
   • Occupational Profile： 了解個案的背景、興趣、價值觀、日常例行、職能參與等，建立整體圖像。

2. 認知與執行功能評估工具：

   • MoCA (Montreal Cognitive Assessment) / MMSE (Mini-Mental State Examination)： 初步篩檢認知功能，特別是執行功能。
   • Trail Making Test (TMT) A & B： 評估注意力、視覺掃描、心智轉換能力。
   • Verbal Fluency Test (VFT)： 評估工作記憶與語言流暢性。
   • Bakers Dozen Task / Multiple Errands Test (MET)： 模擬真實情境，評估執行功能（較耗時，需視情況使用）。

3. 壓力與情緒評估工具：

   • Perceived Stress Scale (PSS)： 評估個案感知到的壓力程度。
   • Beck Depression Inventory (BDI) / Beck Anxiety Inventory (BAI)： 評估憂鬱與焦慮症狀，特別是 BAI 可了解恐慌症的嚴重程度與頻率。
   • Coping Inventory for Stressful Situations (CISS)： 評估個案常用的壓力因應策略。

4. 人際互動與社交技能評估：

   • Social Skills Inventory (SSI)： 評估社交技能的各個面向。
   • Interpersonal Reactivity Index (IRI)： 評估個案的同理心與人際互動傾向。

5. 工作相關評估：

   • Work Environment Impact Scale (WEIS)： 評估工作環境對個案職能表現的影響。
   • Job Task Analysis (JTA)： 分析個案工作內容的職能要求。

三、個案介入預計

基於評估結果，介入將是多面向的，旨在處理恐慌症對個案職能的影響，並提升其因應能力。

本題考查職能治療師針對一位患有思覺失調症、有交通工具使用困難（特別是台北捷運）的個案，設計介入計畫的能力。個案的特徵包括：日間病房住民、未曾搭乘捷運、高中畢業、溝通表達力較差。

核心觀念： 職能治療師需運用「職能導向」、「以個案為中心」的原則，考量個案的認知、情緒、社交、環境等因素，設計結構化、分階段的介入策略，以提升其獨立使用捷運的能力。

解題思路：
此題要求規劃一個具體的介入計畫，需包含評估、分階段的練習與策略，並考量到個案的特殊情況。

一、初步評估 (Pre-assessment)

在進行實際訓練前，需對個案進行初步評估，以了解其現況與潛在困難：

1. 認知功能評估：

   • 注意力與專注力： 在複雜的環境（如車站）中能否維持注意力。
   • 記憶力： 能否記住路線、站名、購票步驟、轉乘資訊。
   • 執行功能： 規劃路線、辨識標示、解決突發狀況（如列車延誤、走錯月台）的能力。
   • 空間定向感： 能否理解地圖、辨識方向。
   • 溝通表達力： 雖然提到溝通表達力較差，但需評估其理解指令、發問（即使是簡單的）的能力。

2. 情境理解與動機：

   • 對搭乘捷運的理解： 個案是否理解搭乘捷運的用途與必要性？
   • 動機： 個案是否有意願學習搭乘捷運？（例如：為了獨立外出、探訪親友）。

3. 對環境的熟悉度：

   • 對捷運系統的初步認知： 是否看過捷運圖？是否聽過相關資訊？

4. 個別化考量：

   • 症狀的影響： 思覺失調症的症狀（如對人群的焦慮、幻覺、妄想、社交退縮）是否會影響訓練過程。
   • 藥物影響： 藥物可能帶來的嗜睡、認知遲緩等副作用。

二、介入計畫與分階段練習

基於評估結果，設計結構化、循序漸進的訓練計畫。考量個案溝通表達力較差，需多使用視覺提示、簡潔指令與示範。

階段一：準備與理論學習 (Preparation & Theoretical Learning)

• 目標： 讓個案初步認識捷運系統，理解搭乘流程，建立基本概念。
• 內容：
  • 介紹捷運系統： 利用簡單的圖卡、捷運路線圖（簡化版），介紹捷運的用途、主要路線、站名。
  • 模擬流程介紹： 透過圖片或簡短影片（若有），展示搭乘捷運的主要步驟：
    1. 查詢路線與規劃（如何看懂路線圖）。
    2. 購票（悠遊卡、單程票）。
    3. 進出站（刷卡、過閘門）。
    4. 搭乘（看指示往月台、辨識列車方向、車廂內禮儀）。
    5. 轉乘（若有需要）。
    6. 出站。
  • 情境討論： 簡單討論搭乘捷運可能遇到的問題（如人多、聽不懂廣播），以及簡單的應對方法（如尋求站務人員協助）。
• 策略： 使用大量視覺輔助（圖卡、簡化地圖、照片），語言簡潔、重複。可邀請個案參與討論（即使是點頭、簡單回應）。

階段二：室內模擬練習 (In-door Simulation Practice)

• 目標： 在安全、可控的環境中，實際演練搭乘捷運的各個步驟。
• 內容：
  • 設置模擬站點： 在日間病房內，利用桌椅、紙箱、標示等，模擬捷運車站的環境（如售票口、閘門、月台、列車車廂）。
  • 角色扮演：
    • 購票練習： 模擬操作自動售票機（可用道具或圖卡代表）、練習使用悠遊卡。
    • 進出站練習： 模擬刷卡、通過閘門。
    • 月台辨識與搭乘練習： 模擬看指示牌找月台、辨識列車方向、模擬上下車。
    • 路線規劃練習： 提供簡化路線圖，練習規劃從 A 站到 B 站的路線，辨識轉乘點。
  • 問題解決演練： 模擬「聽不懂廣播」、「走錯月台」等情境，練習尋求協助（治療師扮演站務人員）。
• 策略： 治療師給予結構化的指令，逐步引導，多次重複練習。強調關鍵步驟（如看清月台指示、聽廣播）。

階段三：真實環境的逐步接觸 (Gradual Exposure to Real Environment)

• 目標： 在治療師陪同下，逐步在真實捷運環境中練習。
• 內容：
  • 短暫車站參觀： 先帶個案到離病房較近的捷運站，僅是參觀車站環境、觀察人潮、熟悉站內標示，不實際搭乘。
  • 特定任務練習：
    1. 購票練習： 在真實售票機前練習購票。
    2. 進出站練習： 練習刷悠遊卡進出站。