108 年 國立臺灣大學物理治療系碩士班《骨科物理治療學》

此題主要在探討肩胛骨運動異常（Scapular Dyskinesis）的臨床評估與常見成因。

核心觀念： 肩胛骨運動異常是指肩胛骨在肩肱節（glenohumeral joint）或肩鎖節（acromioclavicular joint）運動時，其位置、運動軌跡或運動速率的異常。這會影響肩關節的穩定性、活動度，並可能導致疼痛。

詳解：

1. 臨床上用何種測試及其做法確認肩胛骨運動異常？ (15%)

臨床上常用「肩胛骨動態評估」（Scapular Dynamic Assessment）來觀察肩胛骨在手臂運動時的表現。最常見的測試是 Wall Push-up Test (或稱 Scapular Protraction Test)。

• 測試名稱： Wall Push-up Test (或稱 Scapular Protraction Test)
• 測試目的： 評估肩胛骨前引（protraction）與內收（adduction）的運動功能，特別是與前鋸肌（serratus anterior）的協同作用。
• 測試做法：
  1. 受測者面對牆壁站立，雙手置於牆上，與肩同寬、略高於肩。
  2. 受測者進行牆壁伏地挺身動作，彎曲手肘使身體靠近牆壁，再推回。
  3. 在動作過程中，觀察者需仔細觀察雙側肩胛骨的運動情況。
• 異常判讀：
  • 翼狀肩胛（Scapular Winging）： 肩胛骨內側緣（medial border）明顯向後突出，尤其是在手臂前伸或推的過程中。這可能與前鋸肌或斜方肌（trapezius）無力有關。
  • 聳肩（Shrugging）： 在手臂上舉過程中，肩胛骨向上、向後旋轉（upward and backward rotation）不足，或出現代償性的聳肩動作，可能與下斜方肌（lower trapezius）或菱形肌（rhomboids）功能不良有關。
  • 滑動不足（Insufficient glide）： 肩胛骨在進行前引（protraction）或後收（retraction）時，動作幅度或流暢度明顯不足。
  • 不對稱運動（Asymmetrical movement）： 雙側肩胛骨的運動模式或時機明顯不同。

其他輔助測試還包括：

• Scapular Retraction Test: 觀察肩胛骨後收的穩定性。
• Lateral Scapular Slide Test: 測量肩胛骨與胸壁之間的距離，評估肩胛骨的位置與穩定性。

2. 前鋸肌無力是造成肩胛骨異常的原因之一，請說明造成前鋸肌無力的可能原因及導致肩胛骨運動異常的描述。(10%)

此題考驗對兩個重要臨床決策規則的熟悉度：Ottawa Knee Rules 和 Ottawa Ankle Rules。這兩個規則都是用來幫助臨床工作者判斷是否需要安排影像學檢查（如 X-ray）以排除骨折。

核心觀念： 臨床決策規則（Clinical Decision Rules, CDRs）是基於證據的工具，用於輔助診斷，減少不必要的檢查，同時確保潛在嚴重傷害（如骨折）不會被漏診。

詳解：

A. 膝關節（Ottawa Knee Rules）

Ottawa Knee Rules 用於評估成人急性膝關節鈍傷後是否需要 X-ray 檢查。若符合以下任一條件，則建議安排 X-ray：

• 年齡： 年齡 55 歲或以上。
• 脛骨近端（Proximal Tibia）或腓骨頭（Fibular Head）疼痛： 在觸診時，脛骨近端或腓骨頭有明顯的壓痛。
• 髕骨（Patella）疼痛： 在觸診髕骨時有疼痛。
• 髕骨活動度受限： 無法進行 4 步的行走（即需要扶著東西才能走 4 步）。
• 無法彎曲膝關節至 90 度： 膝關節屈曲角度小於 90 度。

總結 Ottawa Knee Rules 的建議安排 X-ray 的特徵：

1. 年齡 ≥ 55 歲。
2. 脛骨近端壓痛。
3. 腓骨頭壓痛。
4. 髕骨壓痛。
5. 無法行走 4 步。
6. 膝關節屈曲 < 90 度。

B. 踝關節（Ottawa Ankle Rules）

此題為一臨床情境題，主要探討反射性交感神經營養不良（Reflex Sympathetic Dystrophy, RSD），現今更常稱為複雜性局部疼痛症候群（Complex Regional Pain Syndrome, CRPS）。題目給予一位發生腕部骨折（Colles' fracture）後六週的病人，出現手部腫脹、觸痛、攣縮及無力等症狀，高度懷疑是 CRPS/RSD。

核心觀念： CRPS/RSD 是一種疼痛異常疾病，常發生在創傷（包括骨折、手術、扭傷等）後，其特徵是疼痛與受傷程度不成比例，並伴隨感覺、自主神經、運動及組織學的改變。

詳解：

1. Please describe what RSD is. (5%)

RSD，即 Reflex Sympathetic Dystrophy，現在更廣泛且精確的名稱是 Complex Regional Pain Syndrome (CRPS)。它是一種慢性疼痛疾病，通常發生在身體的某一部位，最常影響四肢，且常在經歷創傷（如骨折、手術、燒傷、扭傷等）後出現，但疼痛的嚴重程度與創傷程度不成比例。
CRPS 的特徵是出現持續性的、嚴重的疼痛，以及伴隨感覺異常（如過度敏感、異感）、自主神經系統失調（如溫度、顏色、汗液分泌改變）、運動功能障礙（如關節僵硬、肌力下降、攣縮）和組織學改變（如骨質疏鬆、皮膚變薄）。

2. What causes RSD? (5%)

RSD/CRPS 的確切病因尚不完全清楚，但普遍認為是創傷後，神經系統（特別是交感神經系統）反應過度所致。可能的機制包括：

• 神經系統的異常反應： 創傷可能導致周邊神經受損或受到刺激，引發神經釋放過多的神經傳導物質（如 P 物質、去甲腎上腺素），這些物質會引起血管擴張、發炎反應，並過度刺激疼痛受體。
• 交感神經系統的失調： 交感神經系統的異常活化或反應，導致血管收縮/擴張異常、汗腺分泌異常，以及疼痛訊號的放大。
• 中樞神經系統的改變： 疼痛訊號在中樞神經系統（大腦和脊髓）的處理過程中發生改變，導致疼痛感知被放大，並可能影響自主神經和運動控制。
• 基因易感性： 部分人可能因為基因因素，更容易在創傷後發展出 CRPS。
• 心理因素： 雖然不是直接原因，但焦慮、憂鬱等心理狀態可能加劇疼痛感知，並影響恢復。

3. What are the symptoms of RSD? (5%)

CRPS/RSD 的症狀通常是漸進式的，且會隨時間演變，主要分為以下幾類：

• 疼痛（Pain）：
  • 持續性、燒灼感、刺痛或劇烈疼痛。
  • 疼痛強度與受傷程度不成比例。
  • 觸覺過度敏感（Allodynia）：輕微觸碰也會引起劇痛。
  • 痛覺過敏（Hyperalgesia）：對疼痛刺激反應過度。
• 自主神經系統症狀（Autonomic Dysfunction）：
  • 溫度改變： 受影響肢體比對側更熱或更冷。
  • 顏色改變： 皮膚顏色可能變紅（血管擴張）、蒼白（血管收縮）或呈現斑駁狀。
  • 汗液分泌異常： 患肢出汗過多或過少。
  • 水腫（Edema）： 患肢（尤其手部、腳部）出現明顯腫脹。
• 感覺異常（Sensory Changes）：
  • 麻木感、針刺感。
  • 對溫度、壓力、觸摸的感知異常。
• 運動功能障礙（Motor Deficits）：
  • 關節僵硬、活動度受限。
  • 肌力下降。
  • 精細動作困難。
  • 肌肉不自主抽動（tremors）或痉攣（spasms）。
  • 攣縮（Contractures）： 如題目所述，手部或腳部關節出現攣縮，導致無法完全伸直或彎曲。
• 組織學改變（Trophic Changes）：
  • 皮膚變薄、光滑、乾燥，失去彈性。
  • 毛髮生長改變（增多或減少）。
  • 指甲生長異常。
  • 骨質疏鬆（Osteoporosis）：在 X 光片上可能觀察到受影響部位的骨密度下降。

4. Please establish a treatment program for intervention in this case. (10%)

核心觀念

本題考查三個重點：

1. 為何外側踝扭傷最常傷及前距腓韌帶（anterior talofibular ligament, ATFL）。
2. 如何區分一般外側踝扭傷與高位踝扭傷，即下脛腓聯合損傷（ankle syndesmosis injury）。
3. 外側踝扭傷的臨床診斷、損傷分級，以及治療前後可使用的功能性結果測量工具。

外側踝韌帶複合體主要包括：

• 前距腓韌帶（ATFL）
• 跟腓韌帶（calcaneofibular ligament, CFL）
• 後距腓韌帶（posterior talofibular ligament, PTFL）

其常見受傷順序為：

$$ATFL \rightarrow CFL \rightarrow PTFL$$

其中 ATFL 最常受傷，CFL 次之，PTFL 通常須在嚴重脫臼或多條韌帶受損時才會受傷。

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一、前距腓韌帶容易受傷的原因

1. 常見受傷機轉為蹠屈合併內翻

一般外側踝扭傷多發生於足部突然：

$$\text{蹠屈（plantarflexion）}+\text{內翻（inversion）}$$

在蹠屈位置，距骨較窄的後方進入踝穴，踝關節本身較不穩定；此時若再受到內翻力量，外側韌帶會承受較大的拉力。

ATFL 位於距骨頸前外側與外踝前緣之間，正好位於此種受傷力量的主要傳遞路徑上。

2. ATFL 在蹠屈位置承受最大張力

ATFL 主要限制：

• 距骨向前滑動
• 踝關節過度蹠屈
• 蹠屈時的內翻傾向

因此在「蹠屈＋內翻」機轉下，ATFL 會最先被拉緊並發生部分或完全撕裂。

3. ATFL 的解剖方向較適合被拉開

ATFL 大致由外踝前方斜向前內側連接至距骨頸。當足部內翻、距骨相對向前移動時，韌帶兩端的距離增加，使其承受明顯張力。

4. ATFL 相對較薄弱，且承受的機械負荷集中

相較於 CFL，ATFL 的纖維較薄、承受拉力的能力較低。其位於踝關節囊前外側，受到關節位置與外力共同影響，因此容易成為第一個受傷的韌帶。

5. 日常活動中蹠屈位置十分常見

走路、跑步、跳躍落地或穿著高跟鞋時，踝關節常處於部分蹠屈。若在此位置踩到不平地面，足部容易快速內翻，使 ATFL 首先受傷。

得分式總結

ATFL 容易受傷的完整理由可整理為：

ATFL 是外側踝韌帶中最常受傷者，因為受傷時常處於蹠屈位置；蹠屈使踝穴穩定性下降，並使 ATFL 變得緊繃。當外力造成足部內翻與距骨前移時，ATFL 承受最大的牽張力，故常是外側踝扭傷中首先受損的韌帶。

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二、區分外側踝扭傷與高位踝扭傷的檢查

高位踝扭傷是下脛腓聯合損傷，涉及：

• 前下脛腓韌帶（AITFL）
• 骨間韌帶與骨間膜
• 後下脛腓韌帶（PITFL）
• 橫向下脛腓韌帶

其典型機轉是：

$$\text{踝背屈}+\text{足部外旋}$$

或受到使脛骨與腓骨分離的力量。疼痛位置通常高於外踝，並沿著下脛腓聯合向近端延伸。

相關鑑別檢查表

檢查項目	操作方式	主要評估結構	陽性反應	臨床意義
下脛腓擠壓測試（squeeze test）	在小腿中段或中下段由內側壓向外側，使脛骨與腓骨互相靠近	下脛腓聯合、骨間膜	遠端下脛腓聯合或踝部出現疼痛	支持高位踝扭傷；疼痛位置應在踝關節上方，而非單純外側韌帶處
外旋壓力測試（external rotation stress test）	膝屈曲或伸直固定小腿，將足部置於中立或背屈，再將足部向外旋	AITFL、下脛腓聯合、三角韌帶	踝關節前外側或下脛腓聯合處疼痛	對高位踝扭傷具有重要鑑別價值
外旋測試（Kleiger test）	固定小腿，將足部被動背屈並外旋	下脛腓聯合與三角韌帶	踝上方疼痛或明顯不穩定	外旋時若在下脛腓聯合處誘發疼痛，應懷疑 syndesmosis injury
踝背屈—外旋測試	先將踝關節置於背屈，再施加外旋與外翻力量	下脛腓聯合	踝上方疼痛	可補充外旋壓力測試，尤其適用於懷疑功能性下脛腓不穩定者
跨步測試（cross-legged test）	患者將患側小腿放在另一側大腿上，患側踝部受到外旋與背屈壓力	下脛腓聯合	下脛腓聯合處疼痛	可作為高位踝扭傷的功能性篩檢
踝關節背屈活動度	測量膝伸直及膝彎曲時的背屈角度，或進行 knee-to-wall test	踝背屈受限、下脛腓聯合活動	高位踝扭傷常出現明顯背屈疼痛或受限	屬支持性發現，不能單獨確診
下脛腓聯合觸診	沿著前下脛腓韌帶、踝關節上方及骨間膜向近端觸診	AITFL、骨間膜與下脛腓聯合	局部壓痛，且疼痛延伸至踝關節近端	疼痛高於外踝是重要線索
外旋／背屈負重疼痛	觀察走路、深蹲、上下樓或單腳站立時症狀	功能性下脛腓負荷	負重時踝上方疼痛	可協助判斷臨床嚴重程度與功能影響
脛腓骨分離影像檢查	進行負重 X 光，必要時加做外旋壓力或比較側影像	脛腓骨分離、踝穴變寬	脛腓間隙增加、踝穴不對稱或不穩定	用於疑似明顯不穩定或骨折者
超音波、MRI 或 CT	直接觀察韌帶、骨間膜、軟骨及骨性損傷	下脛腓聯合軟組織與骨性結構	發現韌帶撕裂、骨間膜病變或隱匿性骨折	臨床檢查不明確或考慮手術時使用

一般外側踝扭傷的對照檢查

檢查項目	操作與陽性反應	主要評估結構
前抽屜測試（anterior drawer test）	固定小腿，將距骨與足部向前拉；若出現過度前移或軟終點，表示陽性	主要為 ATFL
距骨傾斜測試（talar tilt test）	固定小腿，使足部內翻；若外側疼痛或內翻角度增加，表示陽性	主要為 CFL，亦可牽扯 ATFL
外側韌帶觸診	觸診外踝前緣與 ATFL 走向	ATFL
外踝前下方壓痛	外踝前下方局部壓痛是 ATFL 損傷常見表現	ATFL
內翻負荷測試	將足部被動內翻	外側韌帶複合體

鑑別時的判斷重點

• 疼痛位於外踝前下方：較支持 ATFL 損傷。
• 疼痛位於踝關節上方，並沿著脛腓間隙向近端延伸：較支持高位踝扭傷。
• 前抽屜測試陽性：主要支持 ATFL 損傷。
• 擠壓測試或外旋壓力測試在踝上方誘發疼痛：應懷疑下脛腓聯合損傷。
• 單一測試不能排除高位踝扭傷；應合併受傷機轉、疼痛位置、觸診、壓力測試與影像學檢查判斷。

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三、外側踝扭傷的診斷與結果測量

A. 診斷內容

1. 病史與受傷機轉

應詢問：