108 年 國立臺灣大學職能治療學系研究所《臨床小兒職能治療學》

此題旨在評估考生對人類活動輔助科技模式 (Human Activity Assistive Technology, HAAT) 的理解程度，以及如何將此理論應用於臨床情境。HAAT 模式是一個評估輔助科技使用的架構，強調使用者、活動、輔助科技與環境之間的互動關係。

解題思路：

1. 闡述 HAAT 模式的核心概念：首先，需要簡要說明 HAAT 模式的四個主要組成部分：使用者 (User)、活動 (Activity)、輔助科技 (Assistive Technology) 和環境 (Environment)。強調這四者之間的互動是理解和應用輔助科技的關鍵。
2. 代入情境分析：將題目所提供的案例（四肢癱瘓且構音困難的腦性麻痺兒童到便利商店買果汁）代入 HAAT 模式的四個組成部分進行分析。
   • 使用者 (User)：描述兒童的個人特質，包括其肢體功能限制（四肢癱瘓）和溝通障礙（構音困難），以及其認知能力、動機、個人偏好等。
   • 活動 (Activity)：分析「到便利商店買果汁」這個活動的各個層面，包含：
     • 宏觀活動 (Macro-level activity)：如「購物」、「採購」。
     • 微觀活動 (Micro-level activity)：如「移動到商店」、「尋找商品」、「選擇果汁」、「與店員溝通」、「付款」、「攜帶果汁回家」等。
   • 輔助科技 (Assistive Technology)：思考在這個情境下，哪些輔助科技可以幫助兒童克服其功能限制，以完成上述活動。這可能包含：
     • 移動輔具：輪椅（電動或手動）、移動輔具配件（如手機架、購物袋掛鉤）。
     • 溝通輔具：語音產生器 (Augmentative and Alternative Communication, AAC) 設備，如平板電腦上的溝通軟體、預設語音按鈕等。
     • 操作輔具：用於抓取、操控商品或金錢的輔具。
     • 環境控制輔具：若商店有自動門、感應式付款等，也可能被納入考量。
   • 環境 (Environment)：分析便利商店的環境特徵，包括：
     • 實體環境：商店的大小、動線寬敞度、貨架高度、地面材質、有無斜坡或電梯。
     • 社會環境：店員的友善程度、其他顧客的態度。
     • 文化/政策環境：商店是否符合無障礙規範、是否有相關的社區支持。
3. 說明互動關係與應用：最後，說明如何運用 HAAT 模式來評估和選擇適合的輔助科技。

此題考驗考生對於兒童寫字困難的評估方法及介入策略的掌握。7歲的兒童應已具備基本的書寫能力，出現寫字困難可能與多種因素有關，需要系統性的評估與個別化的介入。

解題思路：

1. 核心觀念：兒童寫字困難的評估與介入。
2. 評估部分 (Assessment)：
   • 目的：釐清寫字困難的具體表現、影響因素及嚴重程度。
   • 評估內容：
     • 功能性評估 (Functional Assessment)：
       • 觀察：直接觀察兒童在寫字任務中的表現，包括姿勢、握筆方式、筆畫順序、字體大小、間距、傾斜度、書寫速度、耐力等。
       • 任務分析：將寫字分解為多個子任務（如：模仿字形、抄寫、默寫、寫名字、寫句子），評估兒童在各任務中的表現。
       • 工具評估：可使用標準化評估工具，如：
         • 書寫評估工具：如 Handwriting Without Tears (HWT) 的評估工具、The Print Tool、McMaster Handwriting Protocol 等。
         • 精細動作評估工具：如 Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency (BOT-2) 的精細動作部分、Peabody Developmental Motor Scales (PDMS-2) 的精細動作部分。
         • 視覺動作整合評估工具：如 Beery-Buktenica Developmental Test of Visual-Motor Integration (Beery VMI)。
         • 認知評估：若有認知障礙，需了解其對寫字能力的影響，可參考相關的認知評估報告。
     • 影響因素評估 (Contributing Factors Assessment)：
       • 感覺動作 (Sensory-Motor)：
         • 本體感覺與前庭覺：影響身體穩定性、姿勢控制。
         • 觸覺：影響握筆力度、筆觸。
         • 本體感覺（肩、肘、腕）：影響手臂穩定性與協調性。
       • 精細動作 (Fine Motor)：
         • 手部力量與耐力：影響長時間書寫。
         • 手指靈活性與獨立性：影響精確的筆畫控制。
         • 雙側協調：穩定紙張與書寫的協調。
       • 視覺動作整合 (Visual-Motor Integration)：
         • 視覺追蹤、視覺辨識、視覺記憶：影響抄寫與模仿。
         • 視覺空間知覺：影響字體大小、格子對齊、字間距。
       • 姿勢與本體感覺 (Posture & Proprioception)：
         • 軀幹穩定性：影響手部穩定。
         • 坐姿：影響整體手臂擺動與控制。
       • 認知與學業因素 (Cognitive & Academic Factors)：
         • 注意力：影響執行書寫任務的持續性。
         • 工作記憶：影響抄寫時對資訊的記憶與處理。
         • 學業要求：班級的書寫進度與要求。
       • 心理社會因素 (Psychosocial Factors)：
         • 動機、自信心：影響書寫意願。
         • 挫折容忍度：面對困難時的反應。
3. 介入計畫部分 (Intervention Plan)：
   • 目標設定：與家長、老師討論，設定具體、可衡量、可達成、相關、有時限 (SMART) 的目標。例如：
     • 「在未來 8 週內，能以適當的握筆方式，在 5 分鐘內完成 5 個標準大小的字母抄寫，正確率達 80%。」
     • 「在未來 12 週內，寫名字時，字母大小與間距能符合格子要求。」
   • 介入策略：針對評估結果，採取多面向的介入。
     • 基礎感覺動作與姿勢介入：
       • 姿勢矯正：確保坐姿穩定，使用合適的桌椅高度。
       • 本體感覺與核心肌群訓練：例如，使用平衡墊、搖搖板、滾筒，或進行涉及核心穩定的遊戲。
       • 手部力量與耐力訓練：捏黏土、彈力球、擰毛巾、使用彈簧夾。
     • 精細動作與手部技巧訓練：
       • 手指靈活性：手指操、串珠、樂高積木、使用鑷子夾取小物品。
       • 握筆技巧：使用三點握筆器、粗筆、短筆、在筆上做標記，或使用手部支架（若嚴重）。
     • 視覺動作整合與空間知覺訓練：
       • 視覺追蹤：跟隨移動的物體、走迷宮。
       • 視覺辨識與記憶：配對、找不同、記憶圖形。
       • 空間知覺：模仿積木組合、描繪圖形、在格子紙上畫點、線、圓。
     • 書寫技巧與策略介入：
       • 書寫基礎：
         • 字體大小與間距：使用有標示的格子紙、畫線輔助、利用視覺提示（如：在格子上貼不同顏色的點代表字體高度）。
         • 筆順與方向：利用箭頭、顏色標示筆順，從大字體開始練習，再逐漸縮小。
         • 字母形成：使用「Handwriting Without Tears」等結構化教材，強調字母的起筆、筆畫方向。
       • 寫字速度與耐力：
         • 漸進式練習：從短時間、少量字開始，逐步增加時間與字數。
         • 休息策略：教導兒童適時休息。
       • 溝通與協調：
         • 與老師溝通：討論彈性調整作業量、給予額外時間、允許使用輔具（如：鍵盤）。
         • 與家長溝通：在家中提供支持，練習寫字，但不給予過度壓力。
     • 輔具使用：
       • 握筆器：輔助正確握筆。
       • 斜板：提供合適的書寫角度，減輕手腕壓力。
       • 特殊紙張：觸感較強的紙張、有凹槽的紙張、有標示的格子紙。
       • 鍵盤：若寫字困難嚴重影響學業，可考慮作為替代方案。
   • 環境調整：

此題旨在評估考生對「手內部操作技能」(In-Hand Manipulation Skills, IHMS) 的理解，包括其組成動作、臨床意義，以及評估與介入的方法。IHMS 是精細動作中的重要一環，對日常生活中的許多精細操作至關重要。

解題思路：

1. 核心觀念：手內部操作技能 (In-Hand Manipulation Skills, IHMS)。
2. 五種基本動作的定義與重要性：
   • 何謂 IHMS？：是指在單手內，不依賴另一隻手或桌面，將物體進行移動、旋轉、排列等動作的能力。
   • 五種基本動作：
     • 1. 物體移除 (Finger-to-Palm Translation)：
       • 定義：將指尖接觸的較小物體，移動到手掌中，並將其固定。
       • 重要性：例如，從指尖拿起硬幣、小珠子，並將其收納到掌心；是精細操作的基礎，例如準備拿取下一個物體。
     • 2. 物體放置 (Palm-to-Finger Translation)：
       • 定義：將手掌中的物體，透過手指尖的協調運動，移動到指尖。
       • 重要性：例如，從掌心取出一個硬幣，以便用指尖去投幣；是精確操作的基礎，例如從筆筒中取出筆。
     • 3. 單一物體旋轉 (Single-Object Rotation)：
       • 定義：在指尖與手掌之間，或在指尖的同一平面上，將單一物體進行 90 度或 180 度的旋轉。
       • 重要性：例如，在寫字時，旋轉鉛筆以書寫正確的筆畫；在解開鈕扣時，旋轉鈕扣；在玩積木時，調整積木的方向。
     • 4. 多重物體分離 (Multiple-Object Translation)：
       • 定義：將手掌中多個物體，分離並移動到指尖，或在指尖間進行移動。
       • 重要性：例如，從一堆零錢中，選取一枚硬幣；在收納小零件時，將其逐一取出。
     • 5. 複合物體旋轉 (Multi-Object Rotation)：
       • 定義：在手掌中，將多個物體同時或依序進行旋轉。
       • 重要性：例如，在玩遊戲時，將骰子在手中調整到希望的點數朝上；在某些工藝操作中，需要同時調整多個零件。
   • 總結重要性：IHMS 對於日常生活技能（如穿衣、用餐、書寫、使用工具、玩玩具）至關重要，是獨立完成許多精細任務的基礎。
3. 臨床評估方法 (Clinical Assessment Methods)：
   • 標準化評估工具：
     • Assisted and Unassisted In-Hand Manipulation Assessment (AUIHMA)：這是最常使用的評估工具之一，包含一系列針對上述五種動作的任務。
     • The Fine Motor Skills Inventory (FMSTI)：也包含 IHMS 的部分。
     • The Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency (BOT-2)：其精細動作部分也包含一些 IHMS 的任務。
   • 非標準化評估 (Non-standardized Assessment)：
     • 觀察任務：治療師可自行設計或使用常見物品（如：硬幣、鈕扣、珠子、筆、小積木）來觀察兒童執行以下動作：
       • Finger-to-Palm：給予兒童 3-5 枚硬幣，請其收納到掌心。
       • Palm-to-Finger：給予兒童 3-5 枚硬幣在掌心，請其逐一取出到指尖。
       • Single-Object Rotation：給予鉛筆或筆，請兒童在手中旋轉，從筆尖到筆尾，或在書寫時觀察其旋轉筆的動作。
       • Multiple-Object Translation：給予 3-5 枚鈕扣，請其從掌心將鈕扣逐一移至指尖。
       • Multi-Object Rotation：給予 3-5 枚骰子，請其在手中調整。
     • 評估內容：觀察動作的流暢性、獨立性（是否需要另一手協助）、速度、準確性、是否能完成任務、以及是否有代償行為。
4. 臨床介入方法 (Clinical Intervention Methods)：
   • 介入原則：
     • 循序漸進：從較簡單的動作開始，逐步增加難度。
     • 遊戲化：將訓練融入遊戲中，提高兒童的參與度與動機。
     • 多感官學習：結合視覺、觸覺、本體感覺的刺激。
     • 功能性任務：連結日常活動，讓訓練更具意義。
   • 具體介入活動：
     • Finger-to-Palm Translation：
       • 遊戲：將小珠子、豆子、硬幣收納到小盒子、存錢筒、小袋子中。
       • 生活技能：學習將藥丸、小零食從容器中取出。
     • Palm-to-Finger Translation：
       • 遊戲：從掌心取出小積木、鈕扣，然後堆疊或排列。
       • 生活技能：從錢包中取出硬幣或鈔票。
     • Single-Object Rotation：
       • 遊戲：旋轉鉛筆、蠟筆（模仿寫字）、旋轉小陀螺、玩需要旋轉的玩具。
       • 生活技能：練習解開和扣上鈕扣、拉鍊（需配合旋轉技巧）。
     • Multiple-Object Translation：
       • 遊戲：從一堆小物品（如：珠子、豆子、積木）中，挑選特定顏色或形狀的物品，並將其移到指尖。
       • 生活技能：從零錢堆中挑選需要的硬幣。
     • Multi-Object Rotation：

此題考驗考生對自閉症類群障礙症 (Autism Spectrum Disorder, ASD) 核心特徵的理解，特別是與社交障礙和參與限制相關的幾種關鍵理論及其在行為上的體現。考生需要能清晰地闡述每個理論，並提供具體的臨床行為範例。

解題思路：

1. 核心觀念：自閉症類群障礙症 (ASD) 的社交與參與限制，以及解釋這些限制的理論。
2. 理論闡述與行為舉例：針對題目列出的四個理論，逐一進行闡述並舉例。
   • a. 心智理論障礙 (Deficits in Theory of Mind, ToM)
     • 理論闡述：心智理論是指理解他人擁有與自己不同想法、信念、慾望、意圖和觀點的能力。ToM 障礙意味著難以「讀懂」他人的心理狀態，難以預測他人的行為，也難以理解幽默、諷刺、謊言等。
     • 行為舉例：
       • 社交互動：難以理解朋友為什麼會因為某句話而生氣，或者為什麼會感到高興；在與他人互動時，可能過於直接或缺乏同理心，不知道如何回應他人的情緒。
       • 遊戲：在角色扮演遊戲中，難以扮演需要理解他人角色的情境，可能只關注自己的想法和行動。
       • 溝通：難以理解隱喻、諷刺、或他人話語背後真正的意思，常常只能理解字面意思。
       • 「錯誤信念任務」：無法通過經典的「錯誤信念任務」（如 Sally-Anne test），即難以理解某人會持有與事實不符的信念。
   • b. 薄弱的中心聚合能力 (Weak Central Coherence, WCC)
     • 理論闡述：中心聚合能力是指將零散的資訊整合成一個有意義的整體、理解大局的能力。WCC 意味著個體傾向於關注事物的細節，而難以整合這些細節形成一個連貫的整體概念。
     • 行為舉例：
       • 學習：在學習新事物時，可能過度關注細節（如：某個單字的拼寫、某張圖的局部細節），而忽略了整個主題或故事的意義。
       • 社交互動：可能難以理解社交情境的「大局」，例如，在派對中，可能只注意到某個裝飾品或某個人穿著的特定顏色，而無法理解派對的整體氛圍或目的。
       • 理解指令：可能只聽懂指令中的某個關鍵字，而忽略了整個指令的上下文。
       • 興趣：可能發展出對某些細節的極度狹窄但深入的興趣（例如：只對火車的特定零件型號感興趣，而非火車的整體概念）。
   • c. 共享式注意力缺失 (Deficits in Joint Attention, JA)
     • 理論闡述：共享式注意力是指兩個或多個人能夠共同關注同一個目標（如物品、事件、人），並能透過眼神接觸、手勢或語音來交流對該目標的關注。這是發展社交互動和語言的關鍵基礎。
     • 行為舉例：
       • 眼神接觸：可能較少與他人進行眼神交流，即使在對話中也難以維持。
       • 指點行為：較少使用「指點」（pointing）的行為來吸引他人注意共同關注的物體，或對他人的指點反應較少。
       • 回應他人關注：當他人指著某個東西時，兒童可能不會跟隨看向該物體。
       • 主動分享：較少主動分享自己的經驗或興趣（如：指著天空中的飛機，想讓家長也看）。
       • 社交互動：難以參與需要雙方共同關注遊戲或活動，例如，玩「你丟我撿」的遊戲。
   • d. 執行功能障礙 (Deficits in Executive Function, EF)
     • 理論闡述：執行功能是一組高級認知過程，包括計畫、組織、啟動任務、時間管理、抑制衝動、情緒調節、任務轉換、工作記憶、靈活性等。EF 障礙意味著在這些方面存在困難。

此題考驗考生對職能治療在早期療育中，如何運用遊戲作為介入工具的理解，特別是治療師引導兒童進入遊戲的四個步驟。考生需要能詳細說明每個步驟的目的、執行方式，並提供具體的臨床範例。

解題思路：

1. 核心觀念：遊戲在早期職能治療介入中的應用，以及引導兒童投入遊戲的四個步驟。

2. 四個步驟的闡述與舉例：逐一說明每個步驟的目的、執行方式，並提供具體範例。

   • 步驟 1：讓幼兒警醒並使其投入活動 (Arousal and Engagement)

     • 目的：確保幼兒處於一個準備好參與活動的狀態（警醒度適中），並對活動產生興趣，願意開始參與。
     • 執行方式：
       • 創造吸引力：使用兒童感興趣的玩具、主題或活動。
       • 引導與示範：治療師以有趣、生動的方式引入活動，或進行簡單的示範。
       • 提供選擇：給予幼兒有限的選擇，讓其感到有掌控感。
       • 建立連結：從幼兒已有的興趣或熟悉的活動開始。
       • 調節環境：減少不必要的干擾，創造一個溫和、支持性的環境。
     • 舉例：
       • 情境：一位對汽車感興趣但較被動的幼兒。
       • 執行：治療師拿出幾輛不同顏色的小汽車，發出汽車的聲音（「叭叭！」），將汽車放在幼兒面前，並輕輕推動一輛，邀請幼兒一起玩。或者，治療師可以先拿著一輛車，假裝它開進一個隧道（用手或積木搭成），然後邀請幼兒也試試看。

   • 步驟 2：鼓勵並促進多練習剛發展之技能 (Encourage Practice of Newly Acquired Skills)

     • 目的：一旦幼兒開始投入，治療師會引導其練習最近剛學會或正在發展的技能，鞏固這些技能，使其更熟練。
     • 執行方式：
       • 結構化遊戲：在遊戲情境中，設計含有目標技能的任務。
       • 重複與變換：透過不同的遊戲方式，鼓勵幼兒重複練習同一技能。
       • 提供支持：在幼兒遇到困難時，給予適當的提示、示範或協助。
       • 正面回饋：及時給予讚美和鼓勵，強化幼兒的表現。
     • 舉例：
       • 情境：一位幼兒最近學會了用兩隻手拿起積木。
       • 執行：治療師設計一個遊戲，例如「幫小動物蓋房子」，需要幼兒從箱子裡拿起積木，並將其堆疊起來。治療師會鼓勵幼兒多拿幾次積木，並在成功堆疊時給予讚美（「哇！你把積木拿起來了，真棒！」）。

   • 步驟 3：加強高階技能的學習 (Foster Learning of Advanced Skills)

     • 目的：在幼兒熟練了基礎技能後，治療師會逐步引入更複雜、更高階的技能，挑戰幼兒的發展。
     • 執行方式：
       • 增加複雜度：在遊戲中加入新的規則、挑戰或目標。
       • 模仿與示範：治療師示範更複雜的動作或策略。
       • 引導問題：透過提問，引導幼兒思考如何解決問題或完成更複雜的任務。
       • 概念學習：引入與技能相關的新概念（如：大小、顏色、順序）。
     • 舉例：
       • 情境：幼兒已能熟練地用兩隻手拿起積木並堆疊。
       • 執行：治療師可以引入「按照顏色順序堆疊積木」，或「建造一個需要特定形狀積木才能完成的結構」，或「玩一個需要輪流放置積木的遊戲」，以促進其序列、問題解決、及社交互動技能的發展。

   • 步驟 4：促進遊戲技能類化到不同活動 (Promote Generalization of Play Skills to Other Activities)

     • 目的：幫助幼兒將在特定遊戲中學到的技能，應用到其他不同的遊戲、活動或日常生活中，使其技能更具普遍性。