113 年 國立臺灣大學物理治療系碩士班《神經物理治療學》

此題主要考驗對不同神經系統疾病（腦中風、巴金森氏症、小腦萎縮）在執行精細動作協調測試時，可能出現的特定臨床表現的理解。

核心觀念：

• 鼻指測試 (Nose-to-Finger Test)： 這是一個評估上肢協調性、精確性、意圖性動作的測試。患者需在指示下，將手指準確地觸碰到自己的鼻尖，然後再觸碰到治療師的手指。
• 腦中風 (Stroke)： 影響大腦皮質或其傳導徑路，可能導致感覺、運動、協調等功能受損。
• 原發性巴金森氏症 (Idiopathic Parkinson's Disease, PD)： 是一種以運動障礙為主要特徵的神經退化性疾病，主要影響基底核的多巴胺能神經元，導致運動遲緩、僵直、顫抖、姿勢不穩。
• 小腦萎縮 (Cerebellar Ataxia)： 小腦是協調運動、維持平衡的重要結構。小腦受損會導致動作笨拙、不協調、步態不穩、眼球震顫等。

解題分析：

1. 腦中風患者 (Stroke Patient)：

   • 協調性障礙： 由於皮質或皮質下運動、感覺或協調相關區域受損，患者可能出現意向性顫抖 (intention tremor)——在接近目標時顫抖加劇；動作可能不精確、過度或不足 (dysmetria)；動作可能笨拙、不流暢。
   • 肌力或感覺障礙： 若合併肌力下降或本體感覺受損，會影響其精確控制手指移動的能力。
   • 單側或雙側影響： 取決於中風的位置和範圍。

2. 原發性巴金森氏症患者 (Idiopathic Parkinson's Disease Patient)：

   • 動作遲緩 (Bradykinesia)： 動作變得緩慢、小幅度，執行重複動作時尤其明顯。

此題要求比較原發性巴金森氏症 (Parkinson's Disease, PD) 與多重系統萎縮症 (Multiple System Atrophy, MSA) 在臨床表現上的異同，並闡述兩者在物理治療上的介入重點。這是一道綜合比較與應用題，需要對這兩種疾病有深入的了解。

核心觀念：

• 原發性巴金森氏症 (PD)： 主要影響紋狀體的多巴胺能神經元，以運動障礙（震顫、僵直、運動遲緩、姿勢不穩）為主要表現，病程相對緩慢，非運動症狀較晚出現或較輕微。
• 多重系統萎縮症 (MSA)： 是一種複雜的神經退化性疾病，影響多個神經系統（自主神經系統、小腦、基底核、運動皮質等），臨床表現多樣，常合併自主神經功能障礙，病程進展較快。

第一部分：動作障礙與非動作障礙特徵之異同 (10分)

| 特徵分類 | 原發性巴金森氏症 (PD)

• 動作障礙 (Motor Symptoms)：
  • PD： 核心為「TRAP」：顫抖 (Tremor, 靜止性，常為單側起始)、僵直 (Rigidity, 齒輪或鉛管樣)、動作遲緩 (Akinesia/Bradykinesia, 動作啟動困難、速度減慢、幅度縮小)、姿勢不穩 (Postural Instability, 易跌倒)。
  • MSA： 表現多樣，取決於受影響的神經系統。
    • MSA-P (Parkinsonian)： 類似 PD，但僵直和運動遲緩更為明顯，顫抖較少見或為意向性，對左多巴胺藥物反應差。
    • MSA-C (Cerebellar)： 以小腦症狀為主，如步態不穩、動作失調、意向性顫抖、眼球震顫。
    • 混合型： 結合兩者。
    • 常見與PD的區別： MSA 患者的姿勢不穩和跌倒是早期且嚴重的表現；動作遲緩和僵直通常更嚴重，且對左多巴胺藥物反應不佳；眼球運動異常（如眼球震顫、掃視困難）常見。
• 非動作障礙 (Non-Motor Symptoms)：
  • PD： 常見有嗅覺減退、便秘、睡眠障礙（尤其是快速動眼期睡眠行為障礙 REM Sleep Behavior Disorder, RBD）、憂鬱、焦慮、認知功能下降（晚期）。
  • MSA： 最顯著的特徵是嚴重的自主神經功能障礙，包括：
    • 姿勢性低血壓 (Orthostatic Hypotension, OH)： 站立時血壓急劇下降，導致頭暈、暈厥。這是 MSA 的標誌性症狀。
    • 排尿/排便障礙： 尿失禁、尿滯留、便秘。
    • 性功能障礙。
    • 其他： 呼吸異常（如鼾聲、吸氣性喘鳴）、體溫調節異常、皮膚異常（如多汗或少汗）。
    • 非運動症狀： 亦有憂鬱、焦慮、認知障礙（常比PD早出現且進展快）、失眠等。

異同總結：

• 相同點： 兩者都可能出現運動遲緩、僵直、姿勢不穩、非運動症狀（如憂鬱、認知下降）。
• 不同點：
  • 主要受損區域： PD 主要影響黑質紋狀體徑路；MSA 影響範圍更廣，包含自主神經系統、小腦、基底核等。
  • 運動障礙特徵： PD 典型為靜止性顫抖，對左多巴胺反應好；MSA 顫抖少見或為意向性，對藥物反應差，姿勢不穩和跌倒更早且嚴重。
  • 非動作障礙特徵： MSA 最具特徵性的是嚴重的自主神經功能障礙（尤其是姿勢性低血壓），且常比 PD 早出現。認知障礙在 MSA 中也常較早且進展較快。
  • 病程： PD 病程相對緩慢；MSA 病程進展較快。

第二部分：物理治療介入重點 (20分)

1. 原發性巴金森氏症 (PD) 的物理治療介入重點：

• 核心目標： 維持和改善運動功能，延緩失能，提高生活品質，特別是在「on-off」藥效波動期間提供支持。
• 運動功能改善：
  • 動作幅度與速度： 鼓勵大動作 (large amplitude movements) 和快速動作 (fast movements)，例如使用 cues (提示，如視覺、聽覺、觸覺) 來促進動作啟動和幅度。例如，步態訓練時鼓勵跨大步、加速。
  • 協調性與平衡： 進行平衡訓練（如單腳站立、重心轉移、閉眼站立）、協調性訓練（如節奏性運動、轉體）。
  • 肌力與耐力： 進行全身性肌力訓練（特別是核心肌群、下肢肌群）及有氧運動，以對抗僵直和維持功能。
  • 柔軟度： 伸展運動以減緩僵直、預防挛縮。
• 步態與移動：
  • 步態訓練： 針對步態凍結 (freezing of gait) 問題，可使用節奏性音樂、視覺提示（如在地板上畫線）、或教導患者「大步走」或「抬腳走」的技巧。

核心觀念與解題方法

判讀創傷性腦部 CT，先看出血相對於顱骨與腦實質的位置、形狀，再利用影像上的 Right 標記確認左右側。此題 A、B 圖可見顱骨內側的雙凸透鏡狀高密度影，符合硬腦膜外血腫（epidural hematoma, EDH）；EDH 常受顱縫限制而呈透鏡狀，與常呈新月形的硬腦膜下血腫不同。硬腦膜外血腫影像特徵

圖中的血腫位於病人左側，範圍以左側顳頂區為主，並壓迫鄰近腦組織。大量占位效應會提高顱內壓，臨床表現除了病灶側別相關的局部神經缺損，也可能出現意識惡化等全腦症狀。解題時須分清楚：出血的形狀與位置用來辨認病灶；急性症狀則由受壓腦區、顱內壓變化與可能的腦疝共同推論。

A. 出血現象

為左側硬腦膜外血腫。依據是顱骨內側呈雙凸、透鏡狀的高密度血塊；影像上的 Right 標記顯示血腫位於病人左側。

B. 主要受壓腦區

血腫位於左側顳頂區，主要壓迫左側額、頂、顳葉鄰近腦皮質及其下方腦半球；較大的占位效應也會壓迫左側側腦室，並造成中線結構向右移位。若顳葉內側鉤回受壓，可進一步形成鉤回疝，影響同側動眼神經與腦幹。

C. 急性期症狀、原因與物理治療重點

症狀與原因：病人 GCS 為 8，表示急性期意識障礙明顯。左側腦組織受壓可造成右側肢體無力或感覺異常；若左半球為語言優勢半球，可能出現失語。顱內壓升高可伴隨頭痛、噁心嘔吐、意識逐漸下降；若出現鉤回疝，須警覺左側瞳孔放大、對光反應變差及對側肢體無力等惡化徵象。硬腦膜外血腫可快速擴大，需優先由醫療團隊處理與密切監測。硬腦膜外血腫臨床重點

**物理治療評估與治療：**急性期先確認神經外科處置、生命徵象與顱內壓狀態，並遵守醫囑及頸椎保護限制。評估意識與神經狀態、瞳孔變化、肢體反應、呼吸循環及活動耐受度；治療以安全擺位、維持關節活動度、皮膚照護與預防臥床併發症為主。待醫療狀況穩定且獲准後，再依耐受度逐步進行床上活動、坐起、移位與功能性活動；過程中監測神經狀態與生命徵象，若出現意識惡化、瞳孔變化或生命徵象不穩，立即停止並通報。

D. Rancho Level IV–VII 的認知行為問題與動作學習安排

Rancho Los Amigos 認知功能量表用來描述腦傷後的認知與行為恢復階段。治療安排須配合病人當下的注意力、記憶、理解與自我監控能力，調整環境刺激、任務難度、練習量與回饋方式。Rancho 分級說明