115 年 國立臺灣大學物理治療系碩士班《神經物理治療學》

這是一道綜合題，考驗對巴金森氏症(Parkinson's Disease, PD)患者的臨床評估、問題分析及治療計畫擬定的能力。

核心觀念：
巴金森氏症是一種多面向的神經退化性疾病，其影響不僅是運動症狀，還包含認知、平衡、步態等多方面的功能障礙。評估與治療需全面考量。

詳解：

一、 建議的進一步評估項目與原因

針對這位72歲、H&Y stage 3 的巴金森氏症患者，除了現有的評估數據外，我會建議進行以下進一步評估：

1. 步態與平衡功能評估 (Gait and Balance Assessment):

   • 評估項目：
     • Berg Balance Scale (BBS): 評估靜態與動態平衡能力，涵蓋站立、坐姿轉移、單腳站立、閉眼站立等14項功能性任務。
     • Timed Up and Go (TUG) test: 評估從坐姿站起、步行3公尺、轉身再坐回所需的時間，反映整體移動能力與跌倒風險。
     • Dynamic Gait Index (DGI): 評估在不同情況下（如改變速度、轉彎、跨越障礙物、階梯）的步態穩定性。
     • Postural Sway Measurement (e.g., using force platform): 客觀量化站立時的身體搖擺程度，區分靜態平衡受損的模式。
   • 原因：
     • 患者主訴平衡感顯著變差，且有凍結步態(freezing of gait, FOG)的現象，這些都是影響跌倒風險的重要因素。
     • H&Y stage 3 已屬中度疾病，平衡與步態障礙會更為明顯，影響獨立行走能力。
     • DGI和TUG能更精確地評估日常生活中影響最大的移動能力和跌倒風險。

2. 動作協調性與精細動作評估 (Motor Coordination and Fine Motor Skills Assessment):

   • 評估項目：
     • Finger-to-nose test, Heel-to-shin test: 評估協調性、精確度及是否有意向性震顫 (intention tremor)。
     • Jebsen-Taylor Hand Function Test 或 Nine-hole peg test: 評估手部精細動作、速度與準確性，特別是對於需要精確操作的任務（如拿取餐具、按電梯按鈕）。
   • 原因：
     • 雖然肌力測試顯示大關節約4-5分，但巴金森氏症常伴隨動作遲緩(bradykinesia)、僵直(rigidity)及震顫(tremor)，這些都會影響動作的流暢性和精確性。
     • 患者有雙重作業能力退化，這可能與精細動作的執行能力下降有關，影響日常操作。

3. 姿勢評估 (Postural Assessment):

   • 評估項目：
     • 站姿與坐姿的姿勢分析: 觀察身體的整體排列，特別是頭部前傾、軀幹側彎等情況。
     • Flexibility test (e.g., fingertip-to-floor test): 評估脊椎的柔軟度，了解僵直對姿勢的影響。
   • 原因：
     • 家人觀察到身體明顯向左側歪斜且頭部過度前傾，這可能與巴金森氏症的姿勢異常（如Pisa syndrome, camptocormia）有關，影響平衡、步態及呼吸。

4. 認知功能進一步評估 (Further Cognitive Assessment):

   • 評估項目：
     • Montreal Cognitive Assessment (MoCA) 的細項分析: 仔細檢視其在執行功能(executive function)、注意力(attention)、記憶(memory)等方面的得分細節。
     • Frontal Assessment Battery (FAB): 專門評估額葉功能，包括行為規劃、執行功能、注意力轉換等。
   • 原因：
     • MMSE 23分和MoCA 21分顯示有輕度認知功能障礙(Mild Cognitive Impairment, MCI)，特別是MMSE分數偏低，可能與執行功能、注意力或記憶力問題有關。
     • 患者有明顯的雙重作業能力退化，這高度提示執行功能和自動化能力受損，影響多工處理。

二、 患者的重要問題分析

根據現有資訊及建議的評估，該患者面臨以下重要問題：

1. 跌倒風險高 (High Fall Risk): 平衡感顯著變差、凍結步態、步態不穩（寬基底、身體歪斜、頭部前傾）以及可能存在的動作協調障礙，都大幅增加了跌倒的風險，可能導致骨折或其他傷害。
2. 移動能力受限與獨立性下降 (Limited Mobility and Reduced Independence): 凍結步態、平衡問題及潛在的動作遲緩，使其在日常活動（如進出電梯、通過窄門）中感到困難，影響其獨立生活的能力。
3. 執行功能與認知障礙 (Executive Dysfunction and Cognitive Impairment): 雙重作業能力退化，無法同時進行散步與談話，顯示其執行功能（如注意力分配、任務切換）和自動化能力受損，影響其社交互動和生活品質。
4. 姿勢異常 (Postural Abnormalities): 身體向左側歪斜和頭部前傾，不僅影響美觀，更可能導致頸部或背部疼痛，影響呼吸功能，並加劇平衡問題。
5. 疾病進展與生活品質 (Disease Progression and Quality of Life): H&Y stage 3 意味著疾病已進入中度階段，若無適當介入，預期功能會持續退化，嚴重影響其生活品質。

三、 治療計畫與說明

治療計畫應採取多面向、個人化且著重於功能性與安全的策略，結合藥物治療（由神經內科醫師調整）與物理治療。

這是一道關於脊髓小腦萎縮症(Spinocerebellar Ataxia, SCA)患者的綜合題，考驗對此疾病的理解、進一步評估、問題分析及治療計畫設計能力。

核心觀念：
脊髓小腦萎縮症是一組遺傳性或散發性神經退化性疾病，主要影響小腦、腦幹及脊髓的神經纖維，導致進行性的運動失調、平衡障礙、協調性差、構音障礙等。疾病的進展性是關鍵。

詳解：

一、 建議的進一步評估項目與原因

這位患者的SCA已發病6年，近三個月來症狀惡化，且有構音障礙、溝通意願下降等情況。除了現有評估數據外，我會建議進行以下進一步評估：

1. 更詳細的步態與平衡功能評估 (Detailed Gait and Balance Assessment):

   • 評估項目：
     • Dynamic Gait Index (DGI): 評估在不同情況下（如改變速度、轉彎、跨越障礙物、階梯）的步態穩定性。患者提到轉彎時極易失去平衡，DGI能精確評估此項。
     • Functional Gait Assessment (FGA, 原名Dual Task Gait Test): 結合步態與認知任務，評估在執行次要認知任務時的步態穩定性，可進一步了解患者的雙重任務能力對步態的影響。
     • Postural Sway Measurement (e.g., using force platform): 客觀量化站立時的身體搖擺程度，區分靜態平衡受損的模式。
     • Fall Risk Assessment Tools (e.g., Fall Efficacy Scale): 評估患者對跌倒的恐懼感，這會影響其參與活動的意願。
   • 原因：
     • 患者主訴「搖晃不穩」惡化，感覺像「喝醉酒」，且「寬基底」才能勉強平衡，顯示其動態平衡與步態控制能力嚴重受損。
     • SCA典型症狀之一就是進展性的步態失調(ataxic gait)，轉彎困難是常見的表現。
     • MMSE和MoCA分數雖在正常或邊緣範圍，但SCA可能伴隨認知功能下降，特別是執行功能，這會影響其對危險的判斷和步態的自動化。

2. 吞嚥功能評估 (Swallowing Function Assessment):

   • 評估項目：
     • 臨床吞嚥評估 (Clinical Swallowing Evaluation): 觀察患者進食固體、液體時的口腔動作、咽喉部反應、咳嗽或嗆到的情況。
     • 儀器評估 (Instrumental Assessment, 如Videofluoroscopic Swallow Study, VFSS 或 Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing, FEES): 若臨床評估發現異常，可進一步透過影像學評估來詳細了解吞嚥過程的各階段。
   • 原因：
     • SCA會影響腦幹的核團，包括控制吞嚥的神經，導致吞嚥困難(dysphagia)。
     • 構音障礙(dysarthria)常與吞嚥障礙同時存在，因為控制構音的肌肉與控制吞嚥的肌肉部分重疊。吞嚥困難可能導致吸入性肺炎、營養不良等嚴重併發症。

3. 構音障礙與溝通能力評估 (Dysarthria and Communication Assessment):

   • 評估項目：
     • 構音器官的評估： 檢查唇、舌、軟顎、喉部的活動度、協調性與力量。
     • 構音評估： 評估語音的清晰度、語速、音量、語調變化（如scanning speech的特徵）。
     • 溝通有效性評估： 透過與患者對話，了解其在日常溝通中的困難程度，以及對其社交互動的影響。
     • 輔助溝通工具評估 (Augmentative and Alternative Communication, AAC): 若語言治療師評估後認為有需要，可評估適合的AAC工具。
   • 原因：
     • 患者出現構音障礙，說話斷斷續續、含糊不清，影響溝通意願。
     • 構音障礙的嚴重程度會影響患者的社交參與度和生活品質。

4. 肌耐力與疲勞感評估 (Muscle Endurance and Fatigue Assessment):

   • 評估項目：
     • 重複性動作測試： 觀察患者在重複進行簡單動作（如舉手、蹲起）時，其動作品質（協調性、穩定性）和速度隨時間的變化，判斷是否出現加速的疲勞。
     • 主觀疲勞量表： 如Fatigue Severity Scale (FSS)。
   • 原因：
     • SCA患者常伴隨明顯的疲勞感，這會影響其日常活動的持續能力，與運動耐力下降有關。
     • 雖然肌力M MT為4-5分，但若耐力不足，也會影響其長時間活動的能力。

5. 職能評估 (Occupational Therapy Assessment):

   • 評估項目：
     • 日常生活活動(ADL)與工具性日常生活活動(IADL)評估： 針對穿衣、進食、個人衛生、家務、購物、用藥管理等進行功能性評估。
     • 手部功能評估 (Hand Function Assessment): 針對拿取餐具、按電梯按鈕等具體操作進行評估，結合其抖動、過頭、不準確的現象。
   • 原因：
     • 物理治療與職能治療應緊密合作，評估患者在實際生活中的功能限制，以制定整合性的治療計畫。
     • 患者的手部抖動和精確度問題，會影響其獨立完成許多IADLs。

二、 患者的重要問題分析

根據現有資訊及建議的評估，該患者面臨以下重要問題：

1. 進展性運動失調與平衡障礙 (Progressive Ataxia and Balance Impairment): 步態搖晃、寬基底、轉彎困難、易跌倒，嚴重影響其移動能力和獨立性。
2. 動作協調性差與精細動作障礙 (Poor Motor Coordination and Fine Motor Impairment): 手部抖動、辨距不良、動作不精確，影響日常操作（如拿取餐具、按按鈕）。
3. 構音障礙與溝通困難 (Dysarthria and Communication Difficulties): 說話含糊不清，影響溝通意願和社交參與。
4. 吞嚥困難的潛在風險 (Risk of Dysphagia): 影響營養攝取，增加吸入性肺炎風險。
5. 進行性疾病與預後 (Progressive Nature of the Disease and Prognosis): SCA是進行性疾病，患者的症狀會隨著時間持續惡化，需要長期的支持與管理。
6. 疲勞感 (Fatigue): 影響日常活動的持續性和參與度。
7. 潛在的認知功能下降 (Potential Cognitive Decline): 儘管目前MMSE/MoCA分數尚可，但SCA可能伴隨認知功能問題，需持續觀察。

三、 治療計畫與說明

治療計畫應以減緩功能退化、維持最大功能、提升生活品質、預防併發症為目標，並強調多團隊合作。

1. 目標設定 (Goal Setting):

   • 短期目標： 提升步行穩定性，減少跌倒風險，改善手部操作的精確度，提升構音清晰度，確保安全吞嚥。
   • 長期目標： 最大化維持獨立生活能力，延緩疾病進展對功能的影響，提高溝通與參與社會活動的品質，預防與管理併發症。

2. 物理治療介入策略 (Physical Therapy Interventions):

   • 步態與平衡訓練 (Gait and Balance Training):
     • 內容：
       • 強調穩定性與協調性： 練習在不同基礎（寬基底、窄基底、單腳站立）下的重心轉移、抗重力運動。
       • 環境適應性步態訓練： 練習在不平整地面、斜坡、階梯，以及需改變方向（特別是轉彎）的情況下行走。
       • 運用提示策略： 節奏性聲音（節拍器）、視覺線索（地板標記）來改善步態的節奏和協調性。
       • 運動計畫： 設計包含穩定性、本體感覺、協調性訓練的居家運動計畫，並定期更新。

這題考驗學生對不同腦血管阻塞位置所致缺血性中風的臨床表現、神經解剖學基礎，以及物理治療師在評估與治療上的臨床思維與應用能力。 Part A 要求比較特定腦血管阻塞位置的中風病患在感覺動作、步態及步行功能上的差異與機轉；Part B 則進一步探討針對這些差異，物理治療師在評估上的共通與差異性。

Part A：不同腦血管阻塞位置之中風臨床表現比較

本題要求比較四種不同腦血管阻塞位置所致之中風病患，在感覺與動作功能、步態型態、步行功能上的主要障礙與臨床特徵差異，並簡要說明其神經解剖或功能性機轉。

(1) 右側前大腦動脈 (Anterior Cerebral Artery, ACA) 阻塞

• 神經解剖/功能性機轉： ACA 主要供應大腦額葉內側、頂葉內側以及部分基底核的血液。右側 ACA 阻塞將影響左側大腦半球的這些區域。
• (a) 感覺與動作功能：
  • 主要障礙： 對側（左側）下肢感覺及運動功能障礙最為明顯，常表現為下肢無力（hemiparesis），且下肢無力程度通常大於上肢。深層感覺（本體感覺、位置覺）可能受損。額葉內側受損可能導致行為改變，如情感淡漠、判斷力下降、缺乏動機（abulia）、 Perseveration（固著行為）等。
  • 臨床特徵： 嚴重時可能出現對側下肢的癱瘓。由於額葉功能受損，患者可能顯得被動、缺乏主動性，對自身疾病的認知可能不足。
• (b) 步態型態：
  • 主要障礙： 由於下肢無力，步態會呈現典型的「痙攣性偏癱步態」(spastic hemiparetic gait)。患側下肢因髖外展肌、膝屈肌及踝背屈肌無力，以及內收肌、膝伸肌及踝蹠屈肌的痙攣，導致步態時患側下肢呈劃圈步態（circumduction），足尖拖地，步長縮短。
  • 臨床特徵： 患側下肢呈伸展模式，膝關節過度伸展（hyperextension）或鎖定，足部內翻、下垂（foot drop）。
• (c) 步行功能表現：
  • 主要障礙： 步行速度慢，步長縮短，步頻降低。由於對側下肢的無力與痙攣，穩定性差，容易跌倒。雙側下肢若同時受影響（例如雙側 ACA 阻塞），則可能出現更嚴重的行走困難，甚至無法行走。
  • 臨床特徵： 步行時需要更多能量，容易疲勞。可能需要輔具（如手杖）協助。

【答案】

(2) 右側中大腦動脈 M2 上分支 (superior division of M2) 阻塞

• 神經解剖/功能性機轉： 中大腦動脈 (MCA) 是供應大腦外側表面最廣泛的血管，其 M2 分支是 MCA 的次級分支。M2 上分支主要供應額葉外側、頂葉外側及顳葉上部的皮質區域。右側 M2 上分支阻塞影響左側大腦半球的這些區域。
• (a) 感覺與動作功能：
  • 主要障礙： 對側（左側）臉部及上肢的感覺與運動功能障礙最為明顯，程度通常大於下肢。可能出現感覺喪失（如觸覺、痛覺、溫度覺）及運動性失語症（Broca's aphasia），因為左側大腦半球通常是語言優勢半球，而額葉外側與語言產生有關。頂葉受損可能導致空間感知障礙、忽略症（neglect）或感覺整合失調。
  • 臨床特徵： 臉部及上肢的無力或癱瘓，可能伴隨構音障礙。若影響到頂葉，可能出現對側空間的忽略，例如在繪圖時只畫右半邊，或在進食時只吃盤子右半邊的食物。
• (b) 步態型態：
  • 主要障礙： 步態會呈現典型的「痙攣性偏癱步態」(spastic hemiparetic gait)，但與 ACA 阻塞相比，下肢的影響相對較小，臉部和上肢的影響更為顯著。
  • 臨床特徵： 患側下肢的無力與痙攣，可能導致劃圈步態，但程度可能較 ACA 阻塞者輕微。
• (c) 步行功能表現：
  • 主要障礙： 步行速度可能減慢，步長縮短。由於上肢和臉部的無力，可能影響身體的協調性與平衡。若有空間忽略，則可能在行走時容易碰撞到對側的物體或人。
  • 臨床特徵： 步行時可能需要更多輔助，尤其是在需要精細操作上肢或需要空間定向的環境中。

【答案】

(3) 右側後大腦動脈 P1 節段 (Posterior Cerebral Artery, P1) 阻塞

• 神經解剖/功能性機轉： P1 節段是 PCA 的起始段，主要供應顳葉內側、枕葉、丘腦部分區域以及腦幹的背側。右側 P1 阻塞影響右側大腦半球的這些區域。
• (a) 感覺與動作功能：
  • 主要障礙： 最主要的障礙是視覺相關的缺陷。右側枕葉受損會導致左側同側偏盲 (left homonymous hemianopsia)。顳葉內側受損可能影響記憶（特別是短期記憶）和聽覺處理。丘腦受損可能導致對側（左側）的感覺異常（如感覺過敏、疼痛）或感覺喪失。
  • 臨床特徵： 患者可能無法感知左側的視覺刺激，例如在行走時看不到左側的障礙物或人。可能出現記憶力下降，或對觸覺、溫度覺等感覺異常。
• (b) 步態型態：
  • 主要障礙： 步態型態本身可能沒有明顯的肌力或痙攣導致的異常，但由於視覺缺陷，患者在行走時會非常依賴其他感覺輸入來彌補視覺的不足。
  • 臨床特徵： 步態可能變得緩慢、謹慎，步寬可能增加以提高穩定性。患者可能會頻繁地轉動頭部以試圖掃描周圍環境。
• (c) 步行功能表現：
  • 主要障礙： 步行安全是最大的問題。左側同側偏盲使得患者無法感知左側的障礙物，容易跌倒。在複雜或擁擠的環境中，步行能力會顯著下降。
  • 臨床特徵： 患者可能需要額外的時間和精力來導航，並且可能需要有人陪伴以確保安全。在光線不足或視覺複雜的環境中，步行能力會受到嚴重影響。

【答案】

(4) 基底動脈右側正中旁分支 (paramedian branch) 阻塞

• 神經解剖/功能性機轉： 基底動脈 (Basilar artery) 是由兩側椎動脈匯合而成，供應腦幹（包括腦橋、中腦）及小腦的血液。正中旁分支（paramedian branches）通常是較小的分支，直接供應腦幹的深部結構，如腦橋的腹內側部分。右側正中旁分支阻塞可能影響腦橋的特定區域，包括運動通路、感覺通路、腦神經核等。
• (a) 感覺與動作功能：
  • 主要障礙： 障礙的表現取決於具體受影響的腦幹結構。可能出現對側的肢體無力（hemiparesis）或感覺異常。腦幹受損也可能影響腦神經功能，例如影響眼球運動、面部感覺或運動、吞嚥、聽力等。若影響到腦橋的網狀結構，可能影響意識狀態或警覺性。
  • 臨床特徵： 可能出現複視、面部麻木、吞嚥困難、構音障礙、眩暈、聽力下降等。運動功能障礙可能表現為單側肢體無力，或更廣泛的腦幹症候群。
• (b) 步態型態：
  • 主要障礙： 步態可能受到影響，表現為不穩定、協調性差。若影響到小腦或其通路，可能出現共濟失調步態（ataxic gait），表現為步態寬，搖晃，不規則。若影響到腦幹的運動通路，可能出現偏癱步態。
  • 臨床特徵： 步態可能呈現一種「腦幹步態」，表現為身體僵硬，步伐小，轉彎困難，平衡反應遲鈍。
• (c) 步行功能表現：
  • 主要障礙： 步行穩定性差，容易跌倒。若伴隨視覺或聽覺障礙，則步行安全會進一步受到威脅。若有意識狀態或警覺性下降，則步行能力會更為受限。
  • 臨床特徵： 患者可能需要持續的監護和協助，尤其是在進行需要精確運動控制或複雜環境導航的活動時。

【答案】

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Part B：不同腦血管阻塞位置之中風病患的評估共通處與差異性