112 年 國立臺灣大學職能治療學系研究所《臨床生理疾病職能治療學》

本題主要在測試考生對臨床生理疾病職能治療學中，幾個重要的理論、評估工具、練習原則及神經傳導路徑的基礎知識。

(1) The 10-After-11 O'clock Drawing Test
此為一種空間視覺認知與精細動作的評估工具，常用於評估中風等神經損傷患者的右側空間忽略（unilateral spatial neglect）或視覺空間缺陷。

• 評估內容：要求個案在紙上畫出時鐘，並將數字 10 標示在時鐘的 10 點鐘位置，然後在 11 點鐘位置標示數字 11。
• 評估重點：觀察個案是否能正確放置數字、數字的排列、以及是否忽略了時鐘的左側部分。
• 臨床應用：若個案出現空間忽略，可能無法正確放置數字 10 和 11，或完全忽略了時鐘的左半邊。
• 核心觀念：空間認知、視覺空間功能、神經心理學評估。

(2) Distributed and Random Practice
這是學習和技能練習的兩種不同方式。

• Distributed Practice (分配式練習)：將學習內容分成較短的幾段，在較長的時間段內分散練習，例如每天練習 30 分鐘，持續一週。這種方式有助於減少疲勞，增加記憶保持，提高學習效率，尤其適合需要長期維持的技能。
• Random Practice (隨機式練習)：在一次練習過程中，將不同種類的技能或動作隨機地交替進行，例如在一次投籃練習中，輪流練習定點投籃、跑動投籃、三分球等。這種方式雖然在當下看起來學習成效較差，但長期來看，能提升技能的泛化能力和對動作的辨識能力，使其在不同情境下更能靈活運用。
• 核心觀念：運動學習理論、練習原則、技能習得。

(3) Bandura's Social Learning Theory of Self-Efficacy (Bandura 的社會學習理論與自我效能感)
由 Albert Bandura 提出的社會學習理論強調，人類的學習不僅是透過直接經驗，也透過觀察他人、模仿和社會互動來達成。自我效能感（Self-Efficacy）是其中一個核心概念。

• 社會學習理論：認為個體透過觀察（observational learning）、模仿（modeling）和替代經驗（vicarious experience）來學習行為。
• 自我效能感：指個體對自己能否成功執行特定任務或應對特定情境的信念。這種信念會影響個體的動機、行為選擇、努力程度以及面對困難時的堅持性。
• 自我效能感的來源：Bandura 提出四個主要來源：
  1. 成功經驗 (Mastery Experiences)：過去成功完成任務的經驗是建立自我效能感最強的來源。
  2. 替代經驗 (Vicarious Experiences)：觀察與自己相似的人成功完成任務，會增強自身的自我效能感。
  3. 言語說服 (Verbal Persuasion)：來自他人的鼓勵和肯定，可以暫時增強自我效能感，但若缺乏實際經驗支持，效果可能有限。

本題考驗考生對於中風後手功能評估工具的了解，特別是針對「職能」相關的手功能評估，並需具備分析工具優缺點的能力。

核心觀念：中風復健、職能治療評估工具、手功能評量、信效度、臨床應用。

建議的評估工具：
這裡提供幾種較為適用於中風病人手功能的評估工具，其中 Wolf Motor Function Test (WMFT) 和 Action Research Arm Test (ARAT) 是常見且被廣泛使用的。在此以 Wolf Motor Function Test (WMFT) 為例進行詳細說明，因其較能涵蓋「職能」相關的動作表現。

評估工具：Wolf Motor Function Test (WMFT)

1. 內容與目的：
   WMFT 旨在評估上肢（特別是手部）的運動功能，包含力量、速度、協調性及耐力等面向。它包含一系列標準化的功能性任務，以較接近日常生活的活動來測量。

2. 評分流程與內容：
   WMFT 包含 17 項任務，其中 6 項是計時任務 (timed functional tasks)，11 項是力量任務 (strength tasks)。

   • 計時任務：要求個案在規定時間內完成特定動作，例如：
     • 將一個 5 磅的重物從一個平面移到另一個平面。
     • 拿起一個杯子，將水倒入另一個杯子。
     • 用鑰匙開鎖。
     • 從椅子上拿起一個盒子。
     • 將筆放在紙上。
     • 將一個小物件（如螺絲）放入容器中。
   • 力量任務：要求個案盡可能用力執行特定動作，例如：
     • 握拳。
     • 用力擠壓握力器。
     • 推動一個重物。

3. 評分方式：

   • 計時任務：主要記錄完成任務所需的時間，以秒為單位。若個案在規定時間內（通常為 60 秒）未能完成，則記錄為該時間。
   • 力量任務：使用儀器（如測力計）測量最大力量輸出，以磅（lbs）或公斤（kg）為單位。
   • 功能性表現評分：除了時間和力量，還會根據個案完成任務時的動作質量進行評分，通常使用 0-5 分的量表，0 分代表完全無法執行，5 分代表動作正常流暢。

4. 如何計分：

   • 將所有計時任務的時間加總，得到總計時分數。
   • 將所有力量任務的最大力量值記錄下來。
   • 將所有任務的功能性表現評分加總，得到總功能性評分。
   • 最終結果可以綜合考量時間、力量和功能性表現。

5. 信效度資訊：

   • 信度 (Reliability)：WMFT 顯示出良好的再測信度（test-retest reliability）和評分者間信度（inter-rater reliability），表示該測驗結果是穩定且一致的。
   • 效度 (Validity)：
     • 結構效度 (Construct Validity)：與其他上肢功能測量（如 Fugl-Meyer Assessment）有良好的相關性。
     • 內容效度 (Content Validity)：涵蓋了中風後上肢功能恢復的關鍵面向。

本題主要探討腦性麻痺個案在乘坐輪椅時的坐姿問題，以及職能治療師如何透過輪椅坐姿系統（seating system）來改善其功能和舒適度。這包含評估重點、問題分析與處方建議。

核心觀念：腦性麻痺（Cerebral Palsy, CP）、痙攣性雙側麻痺（Spastic Diplegia）、輪椅輔具（Wheelchair Seating）、姿勢擺位（Postural Management）、職能治療評估與介入。

(1) 輪椅坐姿評估內容要素 (14%)

此個案為三十歲男性，患有痙攣性雙側麻痺，症狀影響軀幹及下肢張力，導致乘坐輪椅時坐姿不良、伸手取物需扶持、下背痛、無法久坐，進而影響工作效率。評估的重點應聚焦於了解問題的根源、個案的需求以及潛在的影響因素。

以下是此個案的輪椅坐姿評估應包含的內容要素：

1. 個案的職能參與與需求分析 (Occupational Performance and Needs Analysis)：

   • 工作需求：了解其行政工作性質，例如需要長時間坐姿、伸手取物（文件、電腦操作）、與人溝通等，以確定坐姿系統需要支援哪些工作相關的活動。
   • 日常活動參與：了解其在居家、社區的活動，以及在這些活動中對坐姿的要求。
   • 主觀感受與目標：了解個案對目前坐姿的不適（下背痛、無法久坐）以及他希望達成的目標（例如：能坐得更穩、坐得更久、伸手更方便）。

2. 姿勢評估 (Postural Assessment)：

   • 坐姿穩定性 (Seated Stability)：

     • 骨盆 (Pelvis)：這是坐姿的基礎。需評估骨盆的傾斜（pelvic tilt - anterior/posterior）、傾斜（pelvic obliquity - unilateral elevation/depression）、旋轉（pelvic rotation - anterior/posterior rotation of one side relative to the other）。個案已明確指出有嚴重的骨盆傾斜及旋轉。
     • 脊柱 (Spine)：評估脊柱的彎曲（如脊柱側彎 scoliosis、胸椎後凸 kyphosis、腰椎前凸 lordosis），以及軀幹的控制能力。痙攣性麻痺常導致脊柱變形。
     • 下肢 (Lower Extremities)：評估下肢的張力、關節活動度（ROM）、肌肉張力（如髖關節屈曲、內收、內旋，膝關節伸展，踝關節背屈等），以及其對骨盆和軀幹姿勢的影響。
     • 上肢與肩帶 (Upper Extremities and Shoulder Girdle)：評估肩帶的穩定性、頭部的位置與控制能力，以及上肢的張力對軀幹穩定性的影響（例如是否需要藉助手臂支撐）。

   • 坐姿的對稱性與中線 (Symmetry and Midline)：評估身體兩側是否對稱，以及身體是否能維持在中線上，這對平衡和功能性操作至關重要。

3. 輪椅與現有坐墊評估 (Wheelchair and Current Cushion Assessment)：

   • 現有輪椅規格：了解輪椅的尺寸、傾斜角度、背板高度、扶手高度等，是否適合個案。
   • 現有坐墊：評估現有坐墊的類型、形狀、支撐性、壓力分佈情況，以及是否能提供足夠的穩定性和減壓。

4. 張力與運動模式評估 (Tone and Movement Pattern Assessment)：

   • 痙攣性 (Spasticity)：評估四肢和軀幹的張力程度，特別是影響坐姿的肌肉（如內收肌、屈肌、伸肌）。了解張力的誘發因素（如姿勢改變、壓力、溫度）和緩解方式。
   • 異常運動模式 (Abnormal Movement Patterns)：腦性麻痺常伴隨特定的異常運動模式，這些模式會影響坐姿的穩定和控制。

5. 壓力分佈與皮膚狀況評估 (Pressure Distribution and Skin Integrity Assessment)：

   • 坐骨結節 (Ischial Tuberosities)、薦骨 (Sacrum)、大腿後側等部位的壓力分佈，評估現有坐墊的減壓效果。
   • 皮膚狀況：檢查是否有紅腫、壓瘡等皮膚問題的跡象，特別是經常受壓的區域。

6. 功能性測試 (Functional Testing)：

   • 伸手取物測試：在不同高度和距離下，評估個案在維持坐姿穩定下的伸手取物能力。
   • 久坐測試：觀察個案在不同時間段內的坐姿穩定性、舒適度及疼痛程度。
   • 移位測試：評估個案自行或協助移位的能力，以及坐姿系統對移位的影響。

7. 個案的身體組成與體重：

   • 確保所選的坐姿系統能支撐個案的體重，並提供適當的支撐。

(2) 嚴重骨盆傾斜與旋轉的實務考量與建議處方 (6%)

個案出現「嚴重骨盆傾斜（pelvic obliquity）及骨盆旋轉（pelvic rotation）」，且「右側骨盆明顯較高、旋轉向前」。這表示骨盆的穩定性極差，是造成坐姿不良、下背痛、伸手取物困難等問題的主要原因。

實務考量 (Practical Considerations)：

本題旨在測試考生對低視能（visual impairment）成因、視野缺損類型，以及職能治療在視覺功能恢復與代償方面的介入策略。題目要求區分腦傷與眼部疾病的視野問題，並針對兩種情況分別提出矯治、代償和調適治療策略。

核心觀念：低視能、視野缺損（Visual Field Defect）、中樞視覺處理障礙（Central Visual Processing Disorder）、周邊視覺障礙（Peripheral Visual Impairment）、腦傷（Brain Injury）、眼部疾病（Ocular Disease）、矯治治療（Remediation）、代償治療（Compensation）、調適治療（Adaptation）。

第一部分：舉例說明腦傷與眼部疾病的視野問題

1. 腦傷引起的視野問題：

   • 病因：腦中風 (Stroke)，特別是影響視覺皮質（occipital lobe）、視覺傳導徑路（optic radiations）或視神經交叉（optic chiasm）上方的腦部區域。例如，右側視覺皮質中風可能導致左側同向性偏盲（Left Homonymous Hemianopia）。
   • 視野缺陷狀況：左側同向性偏盲 (Left Homonymous Hemianopia)。患者右眼和左眼均喪失了視野的左半部。這意味著他們看不見身體左側的物體，例如走在路上可能看不到左側的行人或車輛，閱讀時可能會漏掉左側的文字。

2. 眼部疾病引起的視野問題：

   • 病因：青光眼 (Glaucoma)。這是一種眼內壓升高損害視神經的疾病，常見於老年人。
   • 視野缺陷狀況：周邊視野喪失 (Peripheral Vision Loss)，通常從外圍開始，逐漸向中心擴展，呈現「管狀視野」(Tunnel Vision) 的現象。患者可能保留了中央的視力，但對周邊的感知能力嚴重下降，難以察覺側面的物體、判斷距離或空間。

第二部分：針對上述兩種視野缺陷，說明矯治、代償與調適治療策略

情境一：左側同向性偏盲 (Left Homonymous Hemianopia) - 由腦中風引起

• 矯治治療 (Remediation)：

  1. 視覺掃描訓練 (Visual Scanning Training)：教導患者主動、系統性地將視線掃描到缺損側（左側），以尋找和辨識物體。例如，使用特定的訓練軟體或紙筆練習，要求患者將注意力引導至左側。
  2. 視覺啟動訓練 (Visual Search Training)：透過反覆練習在特定環境中搜尋目標物，以增強患者在缺損側的視覺搜尋能力和效率。

• 代償治療 (Compensation)：

  1. 頭部轉動 (Head Turning)：鼓勵患者更頻繁地將頭部轉向左側，以彌補視野的缺損，使其能看到左側的物體。
  2. 利用聽覺與觸覺提示 (Auditory and Tactile Cues)：在進行活動時，提醒患者注意聽覺線索（如物體的聲音）或觸覺線索，以輔助偵測左側的潛在危險或重要物體。

• 調適治療 (Adaptation)：

  1. 環境改造 (Environmental Modifications)：例如，將常用物品擺放在患者可見的右側區域；在門框、牆角等處張貼明顯標示，提醒患者注意左側。
  2. 使用輔具 (Assistive Devices)：在需要時（如獨自外出），建議患者使用導盲杖或尋求他人協助，以增加安全性。

本題主要探討感覺訓練的兩種主要方式：被動感覺訓練 (Passive Sensory Training) 與主動感覺訓練 (Active Sensory Training)，要求考生理解其機轉、方法及適用對象。

核心觀念：感覺系統、感覺處理、神經可塑性、復健治療、運動學習。

Passive Sensory Training (被動感覺訓練)

1. 訓練機轉：

   • 目的：透過重複、規律地給予感覺刺激，試圖「喚醒」或「活化」受損的神經通路，並促進神經系統對這些刺激的反應。
   • 原理：基於神經可塑性的概念，認為重複的外部刺激可以幫助重建或強化受損的感覺神經迴路。刺激可能透過引導神經傳導、增加神經元興奮性、或促進突觸可塑性來發生作用。

2. 訓練方法：

   • 外力給予刺激：治療師或輔具主動給予患者感覺刺激，而患者本身不需主動參與或做出反應。
   • 常見方法：
     • 觸覺刺激：使用不同質地（軟毛刷、粗糙布料、冰塊、溫水）的物品輕觸或按壓身體特定區域。
     • 本體感覺刺激：透過關節活動（被動關節牽張、加壓）、振動（vibration）等方式給予。
     • 本體感覺與前庭覺刺激：例如，將患者放在治療球上進行被動滾動。
   • 特點：患者處於被動接受狀態，不要求其主動感知或反應。

3. 適用對象：

   • 感覺嚴重受損者：特別是那些對感覺刺激反應極弱，甚至無法主動感知或產生反應的個案。
   • 急性期或早期恢復期：當患者意識不清、或自主活動能力極度受限時，可用於初步刺激感覺系統。
   • 例如：嚴重中風、創傷性腦損傷（TBI）的早期階段，或某些神經系統疾病（如脊髓損傷、周邊神經病變）導致感覺嚴重喪失的個案。

Active Sensory Training (主動感覺訓練)

1. 訓練機轉：

   • 目的：強調患者的主動參與，透過患者自身的努力去感知、辨識、區辨和利用感覺訊息，以提升其感覺知覺和功能性應用能力。
   • 原理：基於運動學習理論和感覺運動整合的觀念。患者的積極參與能更有效地促進神經系統的重組和適應，將感覺訊息轉化為有意義的動作或決策。強調「用進廢退」和「主動學習」的原則。

2. 訓練方法：

   • 患者主動感知與反應：要求患者主動去感覺、辨識、比較或在感覺引導下做出動作。
   • 常見方法：