109 年 國立成功大學臨床藥學與藥物科技研究所甲組《調劑學》

這題考驗對高血鉀（Hyperkalemia）治療藥物的知識。題目描述一位有第二型糖尿病（DM）及慢性腎臟病（CKD）的女性，因不適及噁心就醫，血鉀濃度為 6.3 mEq/L，屬於高血鉀。選項中需找出非用於治療高血鉀的藥物。

高血鉀的治療目標是快速降低血鉀濃度、將鉀離子移入細胞內，以及移除體內過多的鉀離子。

• (A) Furosemide：是一種利尿劑，可增加腎臟排泄鉀離子的能力，進而降低血鉀。
• (B) Sodium polystyrene sulfonate：是一種離子交換樹脂，作用於腸道，將體內的鉀離子交換出來，隨糞便排出體外，屬於移除鉀離子的藥物。
• (C) NPH insulin + Dextrose：胰島素（Insulin）能促進鉀離子由細胞外移至細胞內，而葡萄糖（Dextrose）則用於預防低血糖。這是快速降低血鉀的常用方法。
• (D) Albuterol：是一種短效乙二型交感神經刺激劑（β2-agonist），能促進鉀離子由細胞外移至細胞內，快速降低血鉀。
• (E) Sodium bicarbonate：在某些情況下，如合併代謝性酸中毒時，碳酸氫鈉（Sodium bicarbonate）可以幫助鉀離子移入細胞內，但其降低血鉀的效果不如胰島素或 β2-agonist 明顯，且主要用於處理伴隨高血鉀的酸中毒。

題目問的是「EXCEPT」，意即找出不適用或非主要用於治療高血鉀的藥物。雖然 Sodium bicarbonate 在特定情況下有助於鉀離子移位，但相較於其他選項，它不是直接、首選的治療藥物，且其降低血鉀的效果較弱。然而，仔細審視題目，它問的是「Which following medications are correct for hyperkalemia, EXCEPT」。從臨床實務來看，(A)、(B)、(C)、(D) 都是明確用於治療高血鉀的藥物。

這題考驗對藥物引起之腎臟損傷機轉的認識。題目要求選出藥物與其引起之腎臟病變敘述正確的配對。

• (A) Amphotericin B-Obstructive nephropathy：Amphotericin B 主要引起的是急性腎小管壞死（Acute tubular necrosis, ATN）和腎功能損害，而非阻塞性腎病變（Obstructive nephropathy）。
• (B) Radiographic contrast media -Vasculitis and thrombosis：顯影劑（Radiographic contrast media）最常見引起的是顯影劑腎病變（Contrast-induced nephropathy, CIN），其機轉主要與腎臟血流灌注減少、腎小管細胞毒性以及氧化壓力有關，導致急性腎小管壞死。血管炎（Vasculitis）和血栓（thrombosis）並非顯影劑引起腎臟損傷的主要機轉。
• (C) Methotrexate - Acute tubular necrosis：Methotrexate 在高劑量時，可能引起腎毒性，其機轉包括結晶性腎病變（crystal nephropathy）導致腎小管阻塞，進而引起急性腎小管壞死。因此，此配對是可能的。

核心觀念

本題考查帕金森氏病患者使用左旋多巴（levodopa）後出現的「劑末效應消退」（end-of-dose wearing off）處置。

Carbidopa/levodopa 的作用時間有限。隨著單次劑量藥效逐漸下降，患者在下一次服藥前重新出現僵硬、動作遲緩與顫抖，稱為劑末效應消退。其處理原則是：

1. 先縮短給藥間隔、增加每日給藥次數。
2. 視需要調整單次劑量或改用長效製劑。
3. 症狀仍控制不佳時，再考慮加入 COMT 抑制劑、MAO-B 抑制劑或多巴胺促效劑。
4. 深部腦刺激等手術治療通常保留給藥物治療控制不佳或出現明顯運動波動、異動症的患者。

本題目前的用藥為：

$$\text{carbidopa/levodopa }25/100\ \text{mg，一日三次}$$

出現劑末效應消退，表示每次給藥的藥效在下一次服藥前已消失，最直接的作法是將給藥頻率由每日三次增加至每日四次，以縮短兩次服藥之間的間隔。

解題方法

判斷關鍵在於區分「劑量不足」與「藥效維持時間不足」：

• 若患者從未獲得充分改善，較偏向每次劑量不足。
• 若每次服藥後先改善，接近下一次服藥前症狀再度出現，則屬於劑末效應消退。
• 劑末效應消退的第一線調整，是縮短給藥間隔，而非立即進入手術治療。

因此，本題應選擇增加 carbidopa/levodopa 的給藥次數。

選項分析

(A) Add tolcapone

Tolcapone 為兒茶酚-O-甲基轉移酶（COMT）抑制劑，可減少 levodopa 的代謝，延長 levodopa 的作用時間，確實可用於改善運動波動與劑末效應消退。

然而，tolcapone 具有嚴重肝毒性的風險，需密切監測肝功能，臨床上通常不是此情境下最先採取的簡單調整。

核心觀念

本題考查抗憂鬱藥物的作用機轉、藥物分類，以及肝功能不全患者使用時的安全性。

SNRIs（serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors）為「血清素—正腎上腺素回收抑制劑」，主要藉由抑制 serotonin 與 norepinephrine 的再回收，提高突觸間濃度。常見藥物包括：

• Venlafaxine
• Duloxetine
• Desvenlafaxine
• Levomilnacipran
• Milnacipran

其中，Duloxetine 特別需要注意肝臟毒性，曾有肝細胞性肝損傷、肝炎及肝衰竭之通報，因此有慢性肝病、肝功能異常或大量飲酒者應避免使用或謹慎使用。

解題方法

先確認選項中哪些藥物屬於 SNRIs，再比較其肝臟相關警語：

1. Venlafaxine 屬於 SNRI，但主要須注意血壓升高、停藥症候群及腎功能影響。
2. Duloxetine 屬於 SNRI，且肝臟代謝及肝毒性警語特別重要。
3. Bupropion 並非 SNRI。
4. Paroxetine 並非 SNRI。
5. 因此不能選 All of above。

本題所問的是「在肝功能方面特別需要謹慎使用的 SNRI」，最具代表性的藥物為 Duloxetine。

選項分析

(A) Venlafaxine

Venlafaxine 是 SNRI，主要經肝臟代謝，但其臨床用藥重點通常是：

• 可能造成血壓升高，尤其在較高劑量時更明顯。
• 停藥時可能出現眩暈、焦慮、感覺異常及類流感症狀。
• 肝功能或腎功能不全時通常需要調整劑量。

雖然肝功能不佳患者使用 Venlafaxine 仍須評估及調整劑量，但「特別以肝毒性著稱」並非本題的主要考點，因此不是最佳答案。

(B) Duloxetine

Duloxetine 是 SNRI，主要透過肝臟代謝，且具有較重要的肝臟安全性警語。曾有嚴重肝損傷及肝衰竭案例，故下列患者應避免使用或特別謹慎：

• 已有慢性肝病或肝硬化者。
• 肝功能檢查異常者。
• 大量或慢性飲酒者。
• 出現黃疸、深色尿液、右上腹疼痛或不明原因疲倦者。

這題考驗對 DPP-4 抑制劑（DPP-4i）在第二型糖尿病患者使用時的相關敘述。題目要求選出「錯誤」的敘述。

DPP-4 抑制劑是一類口服降血糖藥物，作用是抑制 DPP-4 酵素，增加 GLP-1 和 GIP 的濃度，進而增加胰島素分泌並抑制升糖素分泌。

• (A) DPP-4i will not increase body weight and will not cause hypoglycemia：DPP-4i 的一個重要優點是它們不會顯著增加體重，也不會像磺醯尿素類藥物那樣容易引起低血糖。此敘述是正確的。
• (B) DPP-4i can be used in patients with end-stage renal disease (ESRD)：大多數 DPP-4i 藥物需要根據腎功能調整劑量，特別是對於中度至重度腎功能不全的患者。然而，有些 DPP-4i（如 Sitagliptin, Saxagliptin, Linagliptin）可以安全地用於 ESRD 患者，Linagliptin 甚至不需要劑量調整。因此，說「can be used」是正確的，儘管可能需要劑量調整。

核心觀念

Atomoxetine 用於 ADHD 兒童時，體重未滿 70 kg 者依體重計算：

• 起始劑量：$0.5\ \text{mg/kg/day}$
• 維持目標劑量：$1.2\ \text{mg/kg/day}$
• 可每日早晨給藥一次，也可分成早、晚兩次給藥。
• 起始治療通常避免直接使用維持目標劑量。

本題兒童體重為 45 kg，應先計算每日起始劑量。

解題方法

$$45\ \text{kg}\times 0.5\ \text{mg/kg/day} =22.5\ \text{mg/day}$$

Atomoxetine 有 25 mg 劑量規格，因此臨床上可將 $22.5$ mg/day 依可用劑型取約數，採用 25 mg 早晨一次，最符合標準起始劑量。

因此正確答案為 (B)。

選項分析

(A) 20 mg twice daily

每日總劑量為：

$$20\ \text{mg}\times 2=40\ \text{mg/day}$$

換算為體重劑量：

$$\frac{40}{45}=0.89\ \text{mg/kg/day}$$

此劑量明顯高於起始劑量 $0.5\ \text{mg/kg/day}$，不適合作為起始治療。

(B) 25 mg in the morning

每日劑量為 25 mg，換算為：

$$\frac{25}{45}=0.56\ \text{mg/kg/day}$$

接近計算所得的 $22.5$ mg/day，且早晨單次給藥符合 atomoxetine 的標準給藥方式，為適當的起始劑量。

這題考驗對抗癲癇藥物 Phenytoin 的臨床使用知識，包括劑量、治療範圍、藥物交互作用及副作用。題目要求選出「錯誤」的敘述。

Phenytoin 是一種常用的抗癲癇藥物，但其治療範圍狹窄，且存在顯著的藥物動力學特徵（如非線性吸收和代謝），需要密切監測血中濃度。

• (A) Loading dose 15~20 mg/kg：Phenytoin 的負荷劑量（loading dose）通常用於快速達到治療濃度，對於成人，一般建議為 15-20 mg/kg，靜脈注射。此敘述是正確的。
• (B) Maintenance dose 15~20 mg/kg/day：Phenytoin 的維持劑量（maintenance dose）通常為成人每天 4-8 mg/kg/day，分次給予。常見的成人維持劑量約為每天 300-400 mg。因此，15-20 mg/kg/day 遠高於標準維持劑量，顯然是錯誤的。

這題考驗對磷酸二酯酶第 5 型抑制劑（PDE5 inhibitors），如 Sildenafil (Viagra)、Tadalafil (Cialis) 等，與其潛在副作用的知識。題目描述一位服用 PDE5 抑制劑的病人在單一眼發生急性視力喪失，詢問最可能的原因。

PDE5 抑制劑最廣為人知的視力相關副作用是視力改變，例如視物模糊、對藍色光敏感（Cyanopsia）。然而，急性單一眼視力喪失（acute vision loss in one eye）是一個嚴重的副作用，可能與以下情況有關：

• (A) Cataracts：白內障（Cataracts）是晶狀體混濁，通常是漸進性的，影響雙眼，且不會引起「急性」視力喪失。
• (B) Floppy iris syndrome： the floppy iris syndrome (FIS) is a condition associated with the use of alpha-1 blockers (like tamsulosin) during cataract surgery, causing the iris to flap. It is not di

這題考驗對藥物引起之中性球減少症（neutropenia）或顆粒性白血球缺乏症（agranulocytosis）的認識。題目要求選出最常見的藥物原因。

• (A) Colchicine：秋水仙素（Colchicine）是一種用於治療痛風和地中海熱的藥物，雖然可能引起骨髓抑制，但並非最常見的原因。
• (B) Calcium carbonate：碳酸鈣（Calcium carbonate）是鈣補充劑或抗酸劑，不會引起中性球減少症。
• (C) Clozapine：Clozapine 是一種用於治療思覺失調症的非典型抗精神病藥物。它最嚴重的副作用之一就是可能引起致命性的顆粒性白血球缺乏症（agranulocytosis），因此在使用 Clozapine 時需要嚴格監測血中白血球計數。

核心觀念

本題考查「阿茲海默症（Alzheimer disease, AD）」與「帕金森病相關失智症（Parkinson disease dementia, PDD）」的核准適應症，以及膽鹼酯酶抑制劑的臨床應用。

治療 AD 的處方藥主要包括：

• 膽鹼酯酶抑制劑：Donepezil、Galantamine、Rivastigmine
• NMDA 受體拮抗劑：Memantine

其中，Rivastigmine 除了核准用於輕度至中度 AD，也核准用於帕金森病相關失智症。

解題方法

判斷重點不是「哪些藥可以治療失智症」，而是「哪一種治療 AD 的處方藥，另外具有 PDD 的核准適應症」。

Rivastigmine 可抑制乙醯膽鹼酯酶與丁醯膽鹼酯酶，使中樞神經突觸間的乙醯膽鹼濃度增加。由於帕金森病失智症也涉及膽鹼能神經傳導功能下降，因此 Rivastigmine 可用於改善其認知功能與相關症狀。

因此正確答案為 Rivastigmine。

選項分析

(A) Donepezil

Donepezil 是中樞選擇性乙醯膽鹼酯酶抑制劑，核准用於 AD，包括輕度、中度及重度病情。

雖然 Donepezil 有時會被研究或臨床使用於帕金森病失智症，但本題問的是「也核准用於治療帕金森病相關失智症」的藥物，標準答案不是 Donepezil。

錯誤。

(B) Galantamine

核心觀念

本題考查 PPI 的三項重點：

1. 作用機轉：PPI 為酸活化前驅藥，在胃壁細胞分泌小管的強酸環境中活化，與胃壁細胞頂端膜上的 $H^+/K^+$-ATPase 形成共價鍵，使胃酸分泌受到長效且不可逆的抑制。
2. 製劑釋放特性：一般 lansoprazole 為腸溶製劑；具有「雙重延遲釋放」設計的是 dexlansoprazole modified-release，而非 lansoprazole。
3. 藥物交互作用：clopidogrel 是前驅藥，需經 CYP2C19 代謝形成活性代謝物；omeprazole 抑制 CYP2C19，會降低 clopidogrel 的抗血小板作用。

解題方法

逐項判斷敘述是否符合 PPI 的標準藥理與製劑學特性，再將所有錯誤敘述組合。關鍵辨識點是：

• PPI 對質子幫浦的抑制屬於不可逆共價抑制。
• 「十二指腸及小腸雙重釋放」是 dexlansoprazole 的 dual delayed-release 特徵。
• omeprazole 與 clopidogrel 之間存在具臨床意義的 CYP2C19 交互作用。

各敘述分析

(1) The inhibition effect of PPI on proton pump is reversible

錯誤。

PPI 在酸性環境中轉化為活性型，接著與 $H^+/K^+$-ATPase 上的半胱胺酸殘基形成共價二硫鍵，使質子幫浦失去功能。因此，抑制作用本質上是不可逆的。

PPI 血中半衰期雖約為 1 小時，但抑制胃酸的作用可持續約 24～48 小時，原因正是已被抑制的幫浦必須等待新的 $H^+/K^+$-ATPase 合成後，胃酸分泌能力才逐漸恢復。PPI 藉由共價鍵抑制胃壁細胞幫浦

(2) Lansoprozole has dual release of the active ingredient in the duodenum and the small intestine

錯誤。

題目中的 “Lansoprozole” 應為 lansoprazole，但具有「十二指腸與小腸雙重延遲釋放」特徵的是 dexlansoprazole modified-release 製劑。Dexlansoprazole 是 lansoprazole 的 $R$-異構物，其特殊製劑利用兩組不同腸溶包衣，使藥物在不同時間、不同腸道部位釋放，以延長胃酸抑制效果。

因此，將此特性直接歸於一般 lansoprazole 是錯誤的。[雙重延遲釋放屬於 dexlansoprazole 製劑特性](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/arti

這題考驗對連續輸注正腎上腺素（Norepinephrine）的臨床應用知識。題目要求找出關於 Norepinephrine 輸注的「錯誤」敘述。

Norepinephrine 是一種強效的昇壓藥（vasopressor），用於治療嚴重的低血壓，尤其是休克。

• (A) Central line administration is preferred：Norepinephrine 是血管收縮劑，周邊靜脈輸注可能導致血管嚴重收縮，引起組織缺血和壞死，且藥物半衰期短，需要精確的滴定。因此，首選通過中心靜脈導管（central line）給藥，以確保藥物能被充分稀釋並快速到達體循環，減少周邊組織的風險。此敘述是正確的。
• (B) Do not administer sodium bicarbonate (or any alkaline solution) through an IV line：Norepinephrine 在鹼性環境中（pH > 7）會被迅速氧化和失活。由於碳酸氫鈉（Sodium bicarbonate）是鹼性溶液，與 Norepinephrine 同時通過同一條靜脈輸液管給藥，會導致 Norepinephrine 失活。因此，不應將鹼性溶液與 Norepinephrine 同時給予或通過同一條輸液管。此敘述是正確的。

這題考驗對抗精神病藥物（antipsychotics）的知識，特別是其療效、副作用及臨床應用。題目要求選出關於抗精神病藥物的「錯誤」敘述。

• (A) Second generation antipsychotics are generally considered to be more effective than first generation antipsychotics for schizophrenia treatment.：這是一個常見的觀念，但實際上，對於「陽性症狀」（positive symptoms）的治療，兩代藥物的療效是相似的。第二代抗精神病藥物（SGAs）在治療「陰性症狀」（negative symptoms）和認知功能方面可能略有優勢，且其引起錐體外症候群（EPS）的風險較低。然而，聲稱「更有效」可能過於絕對，取決於評估的症狀類型。但整體而言，SGAs 因其較好的耐受性（EPS 較少）而常被優先考慮。此敘述的「更有效」可能過於簡化，但並非絕對錯誤。
• (B) Clozapine has shown superiority over other antipsychotics in randomized clinical trials for the management for treatment resistant schizophrenia.：Clozapine 是唯一一種在大型臨床試驗中被證實對「治療抗拒型思覺失調症」（treatment-resistant schizophrenia, TRS）具有顯著療效的藥物。因此，此敘述是正確的。
• (C) Given that it is challenging to differentiate among antipsychotics based on efficacy, side effect profiles become important in choosing an antipsychotic for an individual patients.：由於不同抗精神病藥物（特別是同一代的藥物）在療效上的差異不大（尤其針對陽性症狀），因此選擇藥物時，必須仔細權衡藥物的副作用譜（side effect profile），以選擇最適合個別患者的藥物，最大化療效同時最小化副作用。

這題考驗對 β-阻斷劑（beta-blocker）在肝硬化合併食道靜脈曲張（esophageal varices）患者預防出血的應用。題目要求找出「錯誤」的敘述。

對於有肝硬化且有食道靜脈曲張病史的患者，β-阻斷劑（如 Propranolol, Nadolol）常用於預防靜脈曲張出血，它們通過降低門靜脈壓力（portal pressure）來達到目的。

• (A) Propranolol is indicated：Propranolol 是一種非選擇性 β-阻斷劑，被廣泛用於預防食道靜脈曲張出血，因其能降低門靜脈壓力。此敘述是正確的。
• (B) Nadolol is indicated：Nadolol 也是一種非選擇性 β-阻斷劑，同樣能降低門靜脈壓力，並被核准用於預防食道靜脈曲張出血。此敘述是正確的。
• (C) The goal of beta-blocker usage is to lower the heart rate at 45 - 50 beats/min：β-阻斷劑用於預防食道靜脈曲張出血的目標是降低門靜脈壓力，這通常通過減慢心率（約 25-30% 的基礎心率）和降低心輸出量來實現。

這題考驗對巨環類抗生素（macrolide antibiotics）的知識，包括其適應症、劑量、副作用及藥物交互作用。題目要求選出「錯誤」的敘述。

• (A) Recommended dose of azithromycin for community acquired pneumonia in adults is 200 mg once daily for 3 days：Azithromycin 治療成人社區性肺炎的常用劑量為 500 mg 第一天一次，之後 250 mg/day 連續 4 天（總共 5 天療程），或者 500 mg/day 連續 3 天。200 mg/day 連續 3 天是其較低的劑量，可能用於某些特定情況或兒童，但對於成人社區性肺炎，500 mg/day 連續 3 天是更常見的推薦劑量。然而，200 mg/day 連續 3 天也可能被視為一種治療方案。讓我們進一步確認。根據 UpToDate，Azithromycin for CAP in adults: 500 mg PO or IV on day 1, followed by 250 mg PO or IV on days 2 to 5. OR 500 mg PO or IV once daily for 3 days. So, 200 mg once daily for 3 days is NOT the recommended dose. It should be 500 mg once daily for 3 days. Therefore, this statement is INCORRECT.
• (B) Clarithromycin could treat for H.pylori infection：Clarithromycin 是用於根除幽門螺旋桿菌（H.pylori）感染的標準三合一或四合一療法的一部分。此敘述是正確的。

核心觀念

本題考查非 ST 段上升型急性冠心症（NSTE-ACS）的住院初期藥物治療，包括：

• 硝酸鹽類：緩解持續性心肌缺血症狀、控制高血壓及急性心衰竭。
• 雙重抗血小板治療：Aspirin 加上 P2Y12 受體抑制劑。
• β-blocker：無禁忌症時於 24 小時內使用。
• ACE inhibitor：左心室射出分率（EF）低下或合併心衰竭時使用。
• 高強度 statin：降低再發心血管事件風險。

解題方法

依照題幹所描述的治療情境，逐一對應 NSTE-ACS 的標準治療：

1. 「家中持續缺血性不適、控制高血壓或處理心衰竭」是硝酸甘油的典型適應情境。
2. 急性冠心症到院後，應立即給予 Aspirin 負荷劑量。
3. Aspirin 之外，需加用 P2Y12 抑制劑；本題指定的藥物為 Clopidogrel。
4. Clopidogrel 於第一天須給予負荷劑量，常用 $300$ mg；部分介入治療情境可使用 $600$ mg。
5. EF $\leq 40\%$ 或有臨床心衰竭證據時，應開始 ACE inhibitor。
6. 高強度 statin 的代表藥物為 Atorvastatin。
7. Atorvastatin 高強度治療劑量為 $80$ mg。

各空格解析

（1）Nitroglycerin（硝酸甘油）

硝酸甘油可透過釋放 nitric oxide，使血管平滑肌舒張，主要造成靜脈擴張、降低回心血量與心室前負荷，進而降低心肌耗氧量；同時也可擴張冠狀動脈、改善心肌缺血症狀。

因此，對於持續性缺血性胸部不適、合併高血壓或急性肺水腫／心衰竭的患者，硝酸甘油是合理的治療選擇。

使用時須注意低血壓、右心室梗塞，以及近期使用 PDE-5 抑制劑，例如 sildenafil，皆為重要禁忌或警示情況。

（2）Aspirin（阿斯匹林）

Aspirin 透過不可逆抑制 platelet cyclooxygenase-1，減少 thromboxane A₂ 生成，抑制血小板聚集，是 NSTE-ACS 的基礎抗血小板藥物。

題幹給出的 $160$–$325$ mg 口服單次劑量，即為急性期 Aspirin 負荷劑量。臨床上通常要求咀嚼，以加速吸收。

（3）Clopidogrel（氯吡格雷）

Clopidogrel 是 P2Y12 受體抑制劑，可阻斷 ADP 所誘發的血小板活化。與 Aspirin 併用形成雙重抗血小板治療，可降低 NSTE-ACS 患者心肌梗塞與血栓事件風險。

本題未指定 ticagrelor，而是配合傳統 NSTE-ACS 標準題型，填入 Clopidogrel。

核心觀念

本題考查「人工瓣膜感染性心內膜炎（prosthetic valve endocarditis, PVE）」的抗菌治療。關鍵判斷如下：

• 病人曾接受主動脈瓣置換術，且超音波發現人工瓣膜上的 vegetation、瓣膜輕微裂開，因此屬於人工瓣膜感染性心內膜炎。
• 病原菌為 Staphylococcus aureus。
• Methicillin-susceptible S. aureus（MSSA）與 methicillin-resistant S. aureus（MRSA）的主要差異，在於 β-lactam 類抗生素是否仍具活性。
• 人工瓣膜表面容易形成細菌生物膜，因此治療需加入 rifampin；gentamicin 則利用其與 β-lactam 或 vancomycin 的協同作用。

解題方法

先依病人是否具有人工瓣膜判斷感染類型，再依藥敏結果選擇主抗菌藥物：

1. 人工瓣膜感染性心內膜炎需採取多重抗菌治療。
2. MSSA 對 oxacillin 敏感，因此以 oxacillin 作為主要殺菌藥物。
3. 人工材料上的生物膜感染需加入 rifampin。
4. gentamicin 可與主要抗菌藥物產生協同殺菌效果。
5. 若後續培養確認為 MRSA，oxacillin 已無法有效抑制病原菌，需改以 vancomycin。
6. 人工瓣膜感染性心內膜炎的標準療程為至少 6 週。

填空（8）：rifampin

MSSA 人工瓣膜感染性心內膜炎的推薦組合為：

$$\text{oxacillin}+\text{rifampin}+\text{gentamicin}$$

rifampin 的重要性在於：

• 對葡萄球菌具有活性。
• 脂溶性高，較能滲入人工材料及細菌生物膜。
• 可降低生物膜內殘存細菌造成治療失敗與復發的風險。

因此，（8）應填入 rifampin。

填空（9）：vancomycin

當培養結果由 MSSA 修正為 MRSA 時，表示細菌對 methicillin 類 β-lactam 抗生素具有抗藥性。此時 oxacillin 不再適合作為主要治療藥物，應改用 vancomycin：

這題是藥物與其描述配對題。需要將左欄的藥物與右欄最相關的描述配對。

1. Propylthiouracil (PTU)：是一種抗甲狀腺藥物，用於治療甲狀腺功能亢進。在懷孕期間，特別是第一孕期，PTU 是治療甲狀腺功能亢進的首選藥物之一，尤其是在有顯著甲狀腺毒症狀時。

   • 選項 (E) Pregnant women with overt hyperthyroidism：與 PTU 的用途高度相關。
   • 配對：1-E

2. Enoxaparin：是一種低分子量肝素（LMWH），用於預防和治療血栓栓塞事件，包括深層靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。在懷孕期間，對於有血栓栓塞風險的孕婦，LMWH 是常用的抗凝血藥物，用於維持抗凝血狀態。

   • 選項 (H) Maintenance therapy for thromboembolism throughout pregnancy period：與 Enoxaparin 的用途高度相關。
   • 配對：2-H

3. Metronidazole：是一種抗生素和抗原蟲藥物。在婦產科，它被廣泛用於治療細菌性陰道炎（bacterial vaginosis, BV）和滴蟲性陰道炎。

   • 選項 (I) Most recommended drug for bacterial vaginosis in pregnancy：Metronidazole 是治療細菌性陰道炎的一線藥物，儘管在懷孕期間使用需謹慎，但對於 BV 而言，它是推薦的藥物之一。
   • 配對：3-I

4. Paroxetine：是一種選擇性血清素再回收抑制劑（SSRI），用於治療抑鬱症、焦慮症等。它也用於治療產後抑鬱症。

   • 選項 (J) Pharmacotherapy for treatment of postpartum depression：與 Paroxetine 的用途高度相關。
   • 配對：4-J

5. Certolizumab：是一種生物製劑，屬於腫瘤壞死因子（TNF）-α 抑制劑。它用於治療類風濕性關節炎、克隆氏症等自體免疫疾病。

   • 選項 (A) Biologics could be used to treat inflammatory bowel disease：Certolizumab 被核准用於治療克隆氏症（一種發炎性腸道疾病）。
   • 配對：5-A

6. Apixaban：是一種口服抗凝血劑，屬於直接因子 Xa 抑制劑。它用於預防和治療血栓栓塞事件，包括非瓣膜性心房顫動（non-valvular atrial fibrillation, NVAF）患者的中風預防。

   • 選項 (D) For non-valvular atrial fibrillation with 5 mg BID：Apixaban 的標準劑量是 5 mg BID（每日兩次）用於 NVAF。
   • 配對：6-D

7. Tramadol：是一種鴉片類止痛藥，用於治療中度至重度疼痛。過量使用可能引發癲癇或血清素症候群（與其他血清素能藥物合用時）。

   • 選項 (G) Overdose will induce seizures or serotonin syndrome：與 Tramadol 的毒性作用高度相關。
   • 配對：7-G

這題考驗對抗凝血藥物（Anticoagulants）的臨床應用，特別是如何管理接受手術或侵入性檢查的抗凝血治療患者。這是一道申論題，需要詳細闡述管理原則。

題目核心：管理正在接受抗凝血治療、需要接受選擇性手術或侵入性檢查的患者。

管理原則重點：

1. 評估手術/檢查的出血風險：

   • 高出血風險手術/檢查：例如：腦部手術、脊椎手術、前列腺手術、大面積組織切除、大型腔內手術等。
   • 低出血風險手術/檢查：例如：簡單的牙科手術、皮膚切片、關節鏡檢查、非腔內腹部手術等。
   • 評估標準可以參考 HAS-BLED score (用於房顫患者評估出血風險) 或其他臨床指南。

2. 評估患者使用的抗凝血藥物：

   • 傳統抗凝血藥物：
     • Warfarin (維生素 K 拮抗劑)：需要監測 INR（International Normalized Ratio）。
       • 對於高出血風險手術，通常需要停用 Warfarin，並根據 INR 值給予維生素 K 或新鮮冰凍血漿（FFP）來逆轉其抗凝血作用，使 INR 恢復到安全範圍（通常 <1.5）。
       • 對於低出血風險手術，若 INR 在治療範圍內，可能可以繼續使用，或僅需短暫停藥。
       • 需考慮 Warfarin 的作用時間長（停藥後需數天才能恢復正常），以及何時恢復用藥。
     • 肝素 (Heparin)：
       • 未分畫肝素 (Unfractionated Heparin, UFH)：作用時間短，通常在手術前 4-6 小時停用。若需要快速逆轉，可使用魚精蛋白（protamine sulfate）。
       • 低分子量肝素 (Low Molecular Weight Heparin, LMWH)，如 Enoxaparin：作用時間比 UFH 長，通常在手術前 12-24 小時（根據藥物、劑量和腎功能）停用。若需要快速逆轉，可使用魚精蛋白（不完全逆轉）。
   • 新型口服抗凝血藥物 (Novel Oral Anticoagulants, NOACs / Direct Oral Anticoagulants, DOACs)：
     • 直接因子 Xa 抑制劑 (Direct Factor Xa Inhibitors)：如 Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban。
     • 直接凝血酶抑制劑 (Direct Thrombin Inhibitors)：如 Dabigatran。
     • DOACs 的作用時間比 Warfarin 和 LMWH 短，且沒有常規的監測指標（如 INR）。
     • 管理原則是根據藥物、手術出血風險、腎功能來決定停藥時間。
       • 低出血風險手術/檢查：通常在手術前 24-48 小時停用。
       • 高出血風險手術/檢查：通常在手術前 48-96 小時（甚至更長，取決於腎功能）停用。
       • 若需緊急逆轉，有針對性的解藥（reversal agents）可用，如 Idarucizumab (用於 Dabigatran) 和 Andexanet alfa (用於 Rivaroxaban, Apixaban)。

3. 何時恢復抗凝血治療：

   • 手術/檢查後，需評估止血情況。
   • 低出血風險：通常在手術後 24 小時內恢復。
   • 高出血風險：可能需等待 48-72 小時或更長。
   • 若患者原先接受 Warfarin 治療，恢復標準通常是先使用 LMWH 或 DOACs，待 INR 恢復正常後再換回 Warfarin。
   • 若原先使用 DOACs，恢復時可直接使用原藥物或 LMWH。

4. 橋接治療 (Bridging Therapy)：

   • 對於使用 Warfarin 的患者，若手術出血風險高，且停用 Warfarin 後 INR 恢復緩慢，可能需要使用 LMWH 或 UFH 進行橋接治療，以在 Warfarin 停藥期間維持一定的抗凝血保護。
   • 當 Warfarin 恢復使用後，當 INR 達到治療範圍時，停止 LMWH/UFH。
   • 使用 DOACs 的患者，由於其作用時間短，通常不需進行橋接治療，除非有非常高的血栓風險。

5. 藥師的角色：

   • 與醫師合作，評估患者的出血風險、血栓風險、藥物動力學特性（藥物種類、劑量、作用時間、半衰期、腎功能），制定個體化的停藥和恢復用藥計劃。
   • 教育患者關於停藥和恢復用藥的重要性，以及可能出現的出血或血栓風險。

這是一道關於藥物使用評估（Drug Use Evaluation, DUE）或藥物使用審查（Medication Use Evaluation, MUE）設計的申論題。DUE/MUE 是藥師在臨床實踐中用於評估藥物治療的合理性、有效性、安全性及經濟性的系統性方法。

題目要求：設計一個 DUE/MUE 研究，包含研究目的、重要性、方法步驟和預期結果。

研究主題範例：以「抗生素的合理使用」為例，設計一個 DUE/MUE 研究。

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研究題目：針對住院患者的廣譜抗生素（如第三代頭孢菌素或碳青黴烯類）的合理使用評估。

一、研究目的 (Study Purpose)

• 評估本院住院患者使用廣譜抗生素（如 Cefepime, Meropenem）的合理性，包括其使用的適應症、劑量、給藥途徑、療程長度及結果。
• 識別不合理使用廣譜抗生素的模式，例如：用於非細菌感染、選擇不當的藥物、劑量或療程不正確、未能及時轉換為窄譜抗生素等。
• 提供數據支持，以改進抗生素處方行為，減少抗生素濫用，降低耐藥性產生風險，並控制醫療成本。

二、研究重要性 (Significance)

• 降低抗生素耐藥性：廣譜抗生素的濫用是導致細菌耐藥性增加的主要原因之一。通過評估和優化其使用，可以減緩耐藥性的發展。
• 提高治療效果：確保抗生素用於合適的感染，並使用正確的藥物、劑量和療程，可以最大化治療效果。
• 減少醫療成本：廣譜抗生素通常價格較高。不合理使用會增加不必要的藥物支出。同時，減少不良反應和併發症也能節省醫療資源。
• 提升藥物安全性：不必要的廣譜抗生素使用可能增加患者發生藥物不良反應（如腹瀉、艱難梭菌感染）的風險。
• 符合臨床指引：確保醫療行為符合最新的臨床感染治療指引和藥物使用規範。

三、方法步驟 (Step of Methods)

1. 定義研究對象與時間範圍：

   • 研究對象：在本院住院、接受廣譜抗生素（例如 Cefepime, Meropenem）治療的患者。
   • 時間範圍：例如，設定一個為期 3 個月（如 2024 年 1 月 1 日至 3 月 31 日）的回顧性研究。

2. 建立評估標準 (Criteria Development)：

   • 根據權威的臨床指引（如 IDSA 指南）、藥品仿單、醫院的抗生素使用政策，制定詳細的評估標準。
   • 適應症標準：
     • 是否基於臨床疑似或確診的細菌感染（如發燒伴有感染徵象、影像學證實的感染、陽性微生物培養結果）。
     • 是否排除了非細菌性發燒、病毒感染等。
   • 藥物選擇標準：
     • 是否根據病原菌培養結果和藥物敏感性試驗選擇了最合適的抗生素（窄譜優先）。
     • 對於經驗性治療（empiric therapy），選擇的藥物是否覆蓋了最可能的病原體，且不超過治療所需。
   • 劑量與給藥途徑標準：
     • 劑量是否符合患者的體重、腎功能和感染部位。
     • 給藥途徑（靜脈 vs. 口服）是否合適。
   • 療程長度標準：
     • 總療程是否符合臨床指引建議。