111 年 國立成功大學臨床藥學與藥物科技研究所甲組《調劑學》

此題主要在考驗對於感染性心內膜炎（infective endocarditis）的預防與治療原則的了解。

解析：
感染性心內膜炎的治療重點在於找出致病原並確定其抗生素敏感性，同時給予足夠劑量、經腸道外給予（parenteral）且具殺菌（bactericidal）作用的抗生素，而非抑菌（bacteriostatic）的抗生素，並持續一段足夠的時間。

核心觀念

本題考查慢性阻塞性肺病（COPD）急性惡化（acute exacerbation of COPD）的初始藥物處置。

急性惡化時，患者通常出現呼吸困難、咳嗽或痰量增加、痰液膿性變化等症狀。治療重點是：

1. 迅速解除支氣管收縮，改善氣流受限。
2. 視病情使用全身性 corticosteroids，以縮短恢復時間。
3. 懷疑細菌感染時使用抗生素。
4. 嚴重者給予氧氣治療、非侵襲性通氣或侵襲性通氣。

急性期首先使用的是短效支氣管擴張劑，尤其是 short-acting beta agonists（SABA），必要時可合併 short-acting muscarinic antagonists（SAMA）。

解題方法

判斷本題的關鍵，在於區分「急性症狀緩解藥物」與「長期維持治療藥物」。

• 急性惡化需要快速起效，因此選擇短效支氣管擴張劑。
• LABA、LAMA 主要用於長期控制，不是急性發作時的首選救援藥物。
• 吸入性 corticosteroids 主要是維持治療的一部分，不能取代急性期的短效支氣管擴張劑。
• 全身性 corticosteroids 確實可用於急性惡化，但標準作法是短期、適度劑量，而非高劑量 pulse therapy。

因此，最符合急性惡化初始處置的選項為 short-acting beta agonists。

選項分析

(A) Short-acting beta agonists

正確。

SABA，例如 albuterol（salbutamol），起效快速，可迅速放鬆支氣管平滑肌，改善急性呼吸困難與氣流受限，是 COPD 急性惡化時的主要初始支氣管擴張治療。

臨床上可依症狀以定量噴霧吸入器加 spacer，或以 nebulizer 給藥。急性期常使用 SABA，並依病情合併 SAMA。

(B) Long-acting beta agonists

錯誤。

LABA，例如 salmeterol、formoterol，主要用於 COPD 的長期維持治療，以降低日常症狀及急性惡化風險。

此題考驗對阿茲海默症（Alzheimer's disease）及巴金森氏症失智症（dementia associated with Parkinson disease, PDD）的藥物治療了解。

解析：
阿茲海默症的治療藥物主要分為兩類：乙醯膽鹼酯酶抑制劑（acetylcholinesterase inhibitors, AChEIs）和 NMDA 受體拮抗劑。
乙醯膽鹼酯酶抑制劑包括 Donepezil、Galantamine、Rivastigmine。
NMDA 受體拮抗劑為 Memantine。

巴金森氏症失智症（PDD）的治療，AChEIs 也是一線藥物，因為 PDD 的認知功能下降與膽鹼能神經傳導功能異常有關。
(A) Donepezil：核准用於治療阿茲海默症，也常用於 PDD。
(B) Galantamine：核准用於治療阿茲海默症，也常用於 PDD。
(C) Memantine：核准用於治療中重度阿茲海默症，但較少用於 PDD。
(D) Rivastigmine：核准用於治療輕度至中度阿茲海默症，也核准用於治療 PDD。
(E) Pramipexole：是多巴胺促效劑（dopamine agonist），主要用於治療巴金森氏症的運動症狀，而非失智症。

題目要求找出「同時被核准用於治療阿茲海默症和巴金森氏症失智症」的處方藥物。

此題考驗對急性偏頭痛（migraine headaches）治療藥物的了解。

解析：
急性偏頭痛的治療目標是緩解疼痛和相關症狀。
(A) 麥角生物鹼（Ergot Alkaloids）：如 ergotamine，是較早期的偏頭痛急性治療藥物，但因副作用較多，現已較少使用。
(B) 抗憂鬱劑（Antidepressants）：如三環抗憂鬱劑（TCAs）和選擇性血清素回收抑制劑（SSRIs）/血清素-正腎上腺素回收抑制劑（SNRIs），主要用於偏頭痛的「預防性」治療，而非急性治療。

此題考驗對發炎性腸道疾病（inflammatory bowel disease, IBD）治療藥物可能引起男性不孕症的了解。

解析：
發炎性腸道疾病（如潰瘍性結腸炎和克隆氏症）的治療藥物多樣，其中某些藥物可能對男性生殖系統產生影響。
(A) Mesalamine (5-ASA)：是治療潰瘍性結腸炎的藥物，常見副作用包括頭痛、噁心等，但較少引起男性不孕。
(B) Sulfasalazine：是 Sulfapyridine 和 Mesalamine 的結合物。Sulfapyridine 部分可能干擾精子的產生和功能，導致男性不孕，包括精子數量減少、活動力下降、形態異常等。這是 Sulfasalazine 已知的副作用，停藥後通常可恢復。

此題考驗關於藥品的有效期（expiration date）和保存期限（beyond-use date, BUD）的相關知識，特別是藥師在調劑時的角色。

解析：
藥品有效期（Expiration Date, EXP）是由藥品製造商在藥品標籤上標示的日期，表示藥品在此日期前能保持其品質和效力。
保存期限（Beyond-Use Date, BUD）是藥師在調劑時，根據藥品特性、儲存條件、包裝形式等因素，所設定的藥品可安全使用的最後日期。對於未開封的原包裝藥品，BUD 通常不應晚於 EXP。對於調劑後分裝的藥品，BUD 的設定則有 USP 等相關規範。

此題考驗對美國藥典 USP <797> 中關於無菌製劑調製（Compounded Sterile Preparations, CSPs）風險等級的分類。USP <797> 將 CSPs 分為低風險（low-risk）、中風險（medium-risk）和高風險（high-risk）等級，主要依據製劑操作的複雜度、無菌處理的時間、以及滅菌方法。

解析：
USP <797> 將 CSPs 的風險等級基於以下幾點：

1. 低風險 (Low-risk)：僅使用無菌程序，在低微生物負荷環境中，由無菌商業化藥品製成，操作時間短，成分少。
2. 中風險 (Medium-risk)：操作過程較複雜，涉及多種無菌藥品，或操作時間較長，或無菌成品需要滅菌。
3. 高風險 (High-risk)：
   • 使用非無菌的原料或容器。
   • 操作過程涉及非無菌的步驟。
   • 製備的 CSPs 並非在無菌條件下滅菌，且暴露於空氣中超過 12 小時。
   • 製備的 CSPs 含有非無菌的成分，如非無菌的液體或固體。
   • 製備的 CSPs 僅在室溫下儲存，且操作時間超過 4 小時。

讓我們逐一分析選項：
(A) Ceftriaxone reconstitution solution：Ceftriaxone 本身是無菌粉末，通常在無菌操作箱內以無菌溶劑（如無菌生理食鹽水或無菌注射用水）重 konstituent，製成溶液。若在符合要求的潔淨室內操作，且製備時間短，通常歸類為低風險。
(B) Compounding total parenteral nutrition fluid (TPN)：TPN 通常包含多種成分（胺基酸、葡萄糖、電解質、脂肪乳劑、維生素等），製備過程較複雜，時間較長，且常在室溫下操作，雖然原料多為無菌，但因其複雜性和操作時間，通常被歸類為中風險。
(C) Multivitamin additives within normal saline solution：將無菌的維生素添加劑加入無菌的生理食鹽水中。

此題考驗關於鴉片類藥物（opioids）劑量轉換的臨床原則。

解析：
當患者從一種鴉片類藥物轉換到另一種鴉片類藥物時，為了避免劑量過高而導致不良反應，通常需要進行劑量調整。鴉片類藥物之間存在部分交叉耐受（cross-tolerance），但並非完全。這意味著，當從一種鴉片類藥物轉換到另一種時，患者對新藥的敏感性可能比預期的要高，因為之前對舊藥產生的耐受性無法完全轉移到新藥上。因此，為了安全起見，轉換時通常會將計算出的目標藥物劑量進行適度削減（dose reduction）。

常見的鴉片類藥物劑量轉換原則：

1. 計算等效劑量 (Equianalgesic dose)：根據等效劑量表，計算出目標鴉片類藥物所需的總劑量。
2. 考慮交叉耐受性 (Account for cross-tolerance)：由於交叉耐受不完全，通常需要將計算出的等效劑量乘以一個因子（通常小於 1）來進行削減。這個因子反映了部分交叉耐受的程度。
3. 給予削減後的劑量：將計算出的等效劑量乘以削減因子，得到最終的目標藥物起始劑量。

核心觀念

藥物交互作用可分為兩大類：

1. 藥動學交互作用（pharmacokinetic interaction）

指一種藥物改變另一種藥物的體內處置過程，即影響：

• 吸收（absorption）
• 分布（distribution）
• 代謝（metabolism）
• 排泄（excretion）

結果通常表現在血中濃度、活性代謝物濃度或藥物暴露量改變。常見機轉包括抑制或誘導肝臟 CYP 酵素、改變腸胃吸收，以及影響腎臟排泄。

2. 藥效學交互作用（pharmacodynamic interaction）

指藥物濃度沒有必要改變，但兩種藥物在受體、神經傳導物質或生理功能上產生加成、協同或拮抗作用。

典型判斷方式如下：

• 血中濃度或活性代謝物改變：優先考慮藥動學交互作用。
• 毒性或藥理作用相加，但未涉及濃度改變：優先考慮藥效學交互作用。

解題方法

題目要求找出「藥動學交互作用」，因此逐一判斷各選項的主要機轉。

本題的關鍵在於 fluoxetine 對 CYP2D6 的抑制作用。Tamoxifen 本身是前驅藥物，須經 CYP2D6 等酵素代謝成具有較強抗雌激素活性的代謝物，主要為 endoxifen。

若 fluoxetine 抑制 CYP2D6，則：

$$\text{Tamoxifen} \xrightarrow[\text{CYP2D6}]{} \text{Endoxifen}$$

CYP2D6 活性下降後：

$$\downarrow \text{Tamoxifen 轉化} \Rightarrow \downarrow \text{Endoxifen 濃度} \Rightarrow \downarrow \text{抗腫瘤作用}$$

這是代謝受抑制所造成的活性代謝物濃度下降，符合藥動學交互作用。

選項分析

(A) Fluoxetine taken with tamoxifen decreases active metabolite levels

正確，為藥動學交互作用。

Fluoxetine 是強效 CYP2D6 抑制劑。Tamoxifen 必須經 CYP2D6 代謝形成活性代謝物 endoxifen；當 CYP2D6 被抑制時，endoxifen 生成量與血中濃度下降，可能削弱 tamoxifen 的治療效果。

此選項直接涉及藥物代謝與活性代謝物濃度改變，因此屬於藥動學交互作用。

(B) Fluoxetine taken with phenelzine leads to serotonin syndrome

錯誤，主要為藥效學交互作用。

Phenelzine 是不可逆、非選擇性的單胺氧化酶抑制劑（MAOI），會減少 serotonin 的代謝；fluoxetine 則抑制 serotonin 再回收。兩者併用時，會使中樞神經系統中的 serotonin 作用過度增強，造成 serotonin syndrome。

核心觀念

懸浮液（suspension）是將不溶性固體微粒均勻分散於液體分散媒中的液體製劑。判斷相關敘述時，須注意：

• 固體微粒在液相中不溶或難溶。
• 使用前通常需重新分散，因此常標示 「SHAKE WELL，使用前搖勻」。
• 水性懸浮液的安定性及微生物品質，會影響保存期限與是否需要防腐劑。
• 懸浮液並非絕對不能注射；部分懸浮液可製成無菌注射劑，尤其用於肌肉或皮下注射。

解題方法

本題是判斷題幹中哪一項使用了過度絕對的敘述。逐項檢查：

1. 是否符合懸浮液的基本定義？
2. 是否符合懸浮液的使用與標示原則？
3. 是否符合 USP <795> 對水性製劑保存期限的規定？
4. 是否把「通常情形」錯誤說成「全部情形」？

其中，選項 B 以「不適合注射」概括所有懸浮液，忽略了可供肌肉或皮下注射的無菌懸浮液，因此為錯誤敘述。

選項分析

(A) 正確

懸浮液是由固體粒子分散於液體中所形成的液體製劑，且固體粒子在液相中不溶。題目所述符合懸浮液的基本定義。

懸浮粒子會受到重力而沉降，但理想懸浮液應具有適當的沉降性與再分散性，使使用前搖勻後能恢復均勻分布。

(B) 錯誤

懸浮液並非一概不適合注射。確實有些懸浮液不能注射，例如粒徑過大、容易聚集、可能造成血管阻塞或無法通過注射針的製劑；但經過適當設計並符合無菌要求的懸浮注射劑仍可使用。

常見例子包括：

• 長效肌肉注射懸浮劑。
• 某些皮下注射懸浮製劑。
• 胰島素懸浮製劑，例如 insulin isophane suspension。

此題考驗對妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）在飲食和生活方式調整失敗後，且患者拒絕使用胰島素時的藥物選擇。

解析：
妊娠糖尿病的治療原則是，首先進行飲食和生活方式的調整。若血糖控制不佳，則需藥物治療。傳統上，胰島素是首選的藥物，因為其安全性較高，不會通過胎盤。然而，若患者拒絕使用胰島素，則需考慮口服降血糖藥物。

在選擇口服降血糖藥物時，安全性（對胎兒和母親的影響）是首要考量。
(A) Sitagliptin (DPP-4 inhibitor)：DPP-4 抑制劑在妊娠期的安全性數據有限，通常不作為首選。
(B) Pioglitazone (Thiazolidinedione, TZDs)：TZDs 類藥物（如 pioglitazone 和 rosiglitazone）通過胎盤，且有潛在的胎兒毒性風險，因此在妊娠期通常不推薦使用。

核心觀念

NG（nasogastric）管給藥時，須判斷藥品是否：

1. 可經水分散或製成懸液後通過管路。
2. 不會因研碎、溶解而破壞特殊劑型。
3. 不會因改變給藥途徑而造成嚴重吸收或安全性問題。

其中最重要的判斷原則是：

• 緩釋、控釋、長效劑型：通常不可研碎，否則會造成藥物快速釋放。
• 腸溶劑型：不可直接研碎腸溶微粒，但若藥品設計允許，可將完整腸溶微粒分散於水中經 NG 管給藥。
• 膠囊內粉末或微粒：不可一概視為可打開給藥，必須依該產品的劑型特性判斷。
• 需完整吞服且有特殊服用姿勢要求的藥品：通常不適合作為 NG 管給藥藥物。

本題是在比較各藥品的劑型與 NG 管給藥適用性。

解題方法

逐一辨識各選項是否為不可破壞的特殊劑型：

• Pradaxa®：膠囊不可打開。
• Adalat® OROS：口服滲透型長效系統，不可咬碎或研碎。
• Madopar® HBS：緩釋膠囊，不可破壞緩釋系統。
• FOSAMAX PLUS®：須完整吞服，且給藥後須保持直立。
• Nexium®：部分劑型含可在水中分散的腸溶微粒，可經 NG 管給藥。

因此，符合 NG 管給藥條件的是 Nexium®。

選項分析

(A) Pradaxa®

Pradaxa® 的有效成分為 dabigatran etexilate，製成膠囊劑型。膠囊內容物具有特殊配方，不可打開、咀嚼或研碎。

若打開膠囊，會使 dabigatran 的生體可用率顯著增加，導致血中濃度上升，增加出血風險。因此，Pradaxa® 不適合直接打開後經 NG 管給藥。

錯誤。

(B) Adalat® OROS

Adalat® OROS 的有效成分為 nifedipine，OROS 是口服滲透型控釋系統。藥錠藉由特殊結構控制藥物釋放速度，使 nifedipine 維持較平穩的血中濃度。

若研碎、咬碎或破壞藥錠，會破壞控釋機制，造成藥物快速釋放，增加低血壓、心搏過速等不良反應風險。

因此，Adalat® OROS 不可研碎後經 NG 管給藥。

錯誤。

(C) Madopar® HBS

此題考驗對注射用水（Water for Injection, WFI）的認識，及其在藥品製備中的應用。

解析：
注射用水（Water for Injection, WFI）是製備注射劑的溶劑。根據美國藥典（USP）的規定，WFI 必須是無菌的，並且除了極低的內毒素含量外，還需滿足其他嚴格的純度標準，以確保注射劑的安全性。

(A) Purified Water USP（純化水）：純化水是經過適當處理（如蒸餾、離子交換、反滲透等）獲得的水，其純度高於飲用水，常用於口服製劑、外用製劑的製備。但純化水並非無菌，且內毒素含量可能較高，不適用於注射劑。
(B) Sterile Purified Water USP（無菌純化水）：無菌純化水是純化水經過滅菌處理後獲得的。

核心觀念

本題考查：

• 藥液百分濃度的換算
• 家庭量具體積換算
• 電解質毫當量（mEq）的計算

$10\%$ potassium chloride syrup 通常表示每 $100\ \text{mL}$ 藥液含有 $10\ \text{g}$ KCl。

一大匙（1 tablespoonful）相當於：

$$1\ \text{tablespoonful}=15\ \text{mL}$$

KCl 的分子量為：

$$MW_{\mathrm{KCl}}=MW_{\mathrm{K}}+MW_{\mathrm{Cl}} =39+35.5=74.5$$

由於 $K^+$ 的價數為 $1$，因此：

$$1\ \text{mmol }K^+=1\ \text{mEq }K^+$$

---

解題方法

1. 計算 15 mL 藥液所含的 KCl 質量

$10\%$ 濃度表示：

$$100\ \text{mL}\ \text{藥液含 }10\ \text{g KCl}$$

因此 $15\ \text{mL}$ 所含 KCl 為：

$$10\ \text{g}\times\frac{15\ \text{mL}}{100\ \text{mL}} =1.5\ \text{g}$$

2. 將 KCl 質量換算成 KCl 的莫耳數

$$\text{mol KCl} =\frac{1.5\ \text{g}}{74.5\ \text{g/mol}} =0.02013\ \text{mol}$$

換成毫莫耳：

$$0.02013\ \text{mol}=20.13\ \text{mmol}$$

3. 換算成 $K^+$ 的毫當量

每 1 mol KCl 解離產生 1 mol $K^+$，且 $K^+$ 價數為 1：

$$\text{mEq }K^+ =\text{mmol }K^+\times\text{價數}$$

因此：

此題考驗對高血壓（hypertension）及其治療原則的了解，特別是關於治療目標、藥物選擇以及特定族群（如糖尿病患者、孕婦、老年人）的注意事項。

解析：
高血壓的治療目標是通過控制血壓，減少心血管疾病（如心肌梗塞、中風、腎衰竭）的發生率和死亡率。

(A) 治療高血壓的總體目標是降低相關的發病率和死亡率，特別是與心血管事件相關的。此敘述正確。
(B) 對於大多數患者，血壓控制目標通常是 <130/80 mmHg。這是目前許多高血壓治療指南（如 ACC/AHA）推薦的目標值。此敘述正確。
(C) 血管張力素轉化酶抑制劑（ACEi）或血管張力素受體阻斷劑（ARB）被認為是糖尿病患者的首選降壓藥物之一。

核心觀念

本題考查各藥物的：

1. 主要適應症與臨床治療定位。
2. 藥理機轉與標的分子。
3. 給藥途徑與注射部位。
4. 重要嚴重不良反應與禁忌症。
5. 癌症治療中的特定使用情境。

配對時，應優先利用「高度專一的關鍵字」判斷，例如：

• ALK、ROS1 → Crizotinib
• Philadelphia chromosome-positive CML → Imatinib
• Cytokine release syndrome → Blinatumomab
• IL-4、IL-13、IgG4 → Dupilumab
• NYHA class II–III heart failure → Ivabradine

---

解題方法

本題最適合採用「關鍵字直接配對法」：

1. 先找具有獨特機轉或疾病標誌的選項。
2. 再處理給藥方式、禁忌症等藥事特徵。
3. 最後以適應症逐一核對，確認每個藥物只使用一次。

配對結果如下：

Column A	Column B
A1. Dapagliflozin	2
A2. Ivabradine	9
A3. Dupilumab	10
A4. Semaglutide	6
A5. Dacomitinib	7
A6. Nivolumab	8
A7. Blinatumomab	5
A8. Crizotinib	1
A9. Imatinib	4
A10. Doxorubicin and cyclophosphamide	3

---

各藥物解析

A1. Dapagliflozin → 2

Dapagliflozin 為 sodium-glucose cotransporter 2（SGLT2）抑制劑，主要作用於腎臟近端腎小管，抑制葡萄糖與鈉離子的再吸收，使尿糖排出增加。

其臨床用途包括：

• 第二型糖尿病。
• 心衰竭。
• 慢性腎臟病。

但在透析患者或嚴重腎功能衰竭患者，藥物的降血糖效果及臨床效益明顯受限，因此不應使用於血液透析患者。故配對第 2 項。

關鍵辨識：
Dapagliflozin → SGLT2 inhibitor → 尿糖增加 → 血液透析患者禁用或不建議使用。

---

A2. Ivabradine → 9

Ivabradine 作用於竇房結的 $I_f$ 電流，降低竇性心率，但不直接降低心肌收縮力，也不會明顯影響心房室傳導。

適用於部分穩定且有症狀的心衰竭患者，尤其是：

• NYHA functional class II–III。
• 窦性心律。
• 心跳仍偏快的患者。

其目的之一是降低心衰竭惡化及住院風險。故配對第 9 項。

關鍵辨識：
Ivabradine → 降低竇性心率 → 穩定性心衰竭 → 減少心衰竭住院。

---

A3. Dupilumab → 10

Dupilumab 是人類單株 IgG4 抗體，抑制 interleukin-4 receptor alpha（IL-4Rα），因此同時阻斷 IL-4 與 IL-13 的訊息傳遞。

其主要治療與第二型免疫反應相關的疾病，例如：

• 異位性皮膚炎。
• 氣喘。
• 慢性鼻竇炎合併鼻息肉。
• 嗜酸性食道炎。

因為題目明確指出「human monoclonal IgG4 antibody」及「IL-4、IL-13」，故配對第 10 項。

關鍵辨識：
Dupilumab → IgG4 monoclonal antibody → IL-4／IL-13 pathway。

---

A4. Semaglutide → 6

Semaglutide 是類升糖素胜肽-1（glucagon-like peptide-1, GLP-1）受體致效劑，可：

• 增加葡萄糖依賴性的胰島素分泌。
• 抑制升糖素分泌。
• 延緩胃排空。
• 降低食慾與食物攝取。

皮下注射劑型可注射於：

• 腹部。
• 大腿。
• 上臂。

故配對第 6 項。

關鍵辨識：
Semaglutide → GLP-1 receptor agonist → 皮下注射於腹部、大腿或上臂。

---

A5. Dacomitinib → 7

Dacomitinib 是不可逆的第二代 epidermal growth factor receptor（EGFR）酪胺酸激酶抑制劑，主要抑制：

• EGFR（ErbB1）。
• HER2（ErbB2）。
• HER4（ErbB4）。

適用於具有特定 EGFR 活化突變的轉移性非小細胞肺癌，包括 exon 21 L858R substitution mutation。題目所述為其第一線治療情境，故配對第 7 項。

關鍵辨識：
Dacomitinib → EGFR tyrosine kinase inhibitor → EGFR exon 21 L858R → metastatic NSCLC。

---

A6. Nivolumab → 8

Nivolumab 是人類單株抗體，抑制 programmed death-1（PD-1）受體，使腫瘤細胞不易藉由 PD-1 pathway 抑制 T 細胞免疫反應。

Nivolumab 可與 ipilimumab 併用。Ipilimumab 抑制 cytotoxic T-lymphocyte-associated antigen 4（CTLA-4），兩者透過不同免疫檢查點增強抗腫瘤免疫，適用於部分轉移性大腸直腸癌患者。

故配對第 8 項。

關鍵辨識：
Nivolumab → PD-1 inhibitor；與 ipilimumab 併用 → metastatic colorectal cancer。

---

A7. Blinatumomab → 5

Blinatumomab 是 bispecific T-cell engager（BiTE），一端結合 B 細胞上的 CD19，另一端結合 T 細胞上的 CD3，使 T 細胞接近並殺傷腫瘤性 B 細胞。

其重要且具代表性的嚴重不良反應為 cytokine release syndrome（CRS），嚴重時可危及生命，甚至死亡。

故配對第 5 項。

關鍵辨識：
Blinatumomab → CD19 × CD3 BiTE → cytokine release syndrome。

---

A8. Crizotinib → 1

Crizotinib 是酪胺酸激酶抑制劑，主要抑制：

• Anaplastic lymphoma kinase（ALK）。
• ROS1。
• 亦可作用於 MET 等相關激酶。

其重要適應症包括 ALK-positive 或 ROS1-positive 非小細胞肺癌。題目選項直接指出 ALK 與 ROS1，因此配對第 1 項。

關鍵辨識：
Crizotinib → ALK／ROS1 inhibitor。

---

此題考驗對藥物不良反應（Adverse Drug Reaction, ADR）評估工具——Naranjo 演算法的了解。Naranjo 演算法是一個結構化的問卷，用於評估特定藥物是否為引起不良反應的原因。它包含十個問題，根據回答的得分來判斷 ADR 的可能性（確定、可能、疑似、可能無關）。

Naranjo 演算法的十個問題（項目）如下：

1. Are there objective evidence of an adverse event? （是否有不良事件的客觀證據？）
2. Did the adverse event occur after the suspected drug was administered? （不良事件是否發生在給予懷疑藥物之後？）
3. Did the adverse event improve when the suspected drug was discontinued or dose reduced? （停藥或減量後，不良事件是否改善？）
4. Did the adverse event reappear when the drug was resumed? （再給藥後，不良事件是否再次出現？）
5. Are there alternative causes that could have produced the event? （是否有其他原因可以解釋此事件？）
6. Did the adverse event reappear when a placebo was given? （給予安慰劑後，不良事件是否再次出現？）

此題考驗對不應壓碎或咀嚼的藥物種類及其原因的理解。許多藥物因為其特殊的劑型設計（如緩釋、控釋、腸溶、舌下含服、口腔崩解等）或特殊藥物動力學特性，一旦被壓碎或咀嚼，會破壞其原有的釋放機制，導致藥物快速釋放，藥效改變，甚至引起嚴重不良反應。

應避免壓碎或咀嚼的藥物種類及其原因：

1. 緩釋（Sustained-release, SR）、長效（Extended-release, ER/XR）、控釋（Controlled-release, CR）、持續釋放（Sustained-release, SR）或延遲釋放（Delayed-release, DR）製劑：

   • 原因：這些製劑的設計目的是通過特殊的包衣、基質或滲透壓系統，使藥物在體內緩慢、穩定地釋放，以維持穩定的血藥濃度，減少給藥頻次，並降低副作用。壓碎或咀嚼會破壞其釋放結構，導致藥物在短時間內大量釋放，可能引起藥物過量、中毒，或藥效過強/過弱。
   • 例子：
     • 心血管藥物：Adalat® OROS (Nifedipine - 控釋系統)、Covera-HS® (Verapamil - 緩釋)、Cardizem CD® (Diltiazem - 緩釋)。
     • 鴉片類止痛藥：MS Contin® (Morphine Sulfate - 緩釋)、OxyContin® (Oxycodone - 控釋)。
     • 其他：Wellbutrin XL® (Bupropion - 控釋)。

2. 腸溶（Enteric-coated, EC）製劑：

   • 原因：腸溶衣是為了保護藥物不被胃酸破壞，或保護胃黏膜免受藥物刺激。這些製劑在胃中不溶解，而在腸道中溶解。壓碎或咀嚼會破壞腸溶衣，使藥物在胃中過早釋放，導致藥物失效（如在胃酸中被破壞）或引起胃部刺激。
   • 例子：
     • NSAIDs：Aspirin EC, Enteric-coated Ibuprofen。
     • 其他：Erythromycin delayed-release capsules, Omeprazole (某些劑型)。

3. 口腔崩解（Orally disintegrating, OD）、舌下含服（Sublingual, SL）製劑：

   • 原因：這些製劑設計為在口腔內快速崩解或溶解，通過口腔黏膜吸收，快速起效，繞過肝臟首渡代謝。壓碎或咀嚼會破壞其劑型，影響吸收途徑和速度。
   • 例子：
     • 抗噁心藥：Zofran ODT® (Ondansetron - 口腔崩解)。
     • 止痛藥：Nitroglycerin SL (舌下含服)。
     • 抗精神病藥：Risperdal M-Tabs® (Risperidone - 口腔崩解)。

此題為臨床藥學案例分析題，要求識別藥物相關問題（Drug-Related Problem, DRP）並使用 SOAP 格式提出建議。

案例分析：

患者基本情況：

• 78 歲男性，居住於護理之家。
• 病史：左舌癌（腫瘤廣泛切除術後）、末期腎臟病（ESRD），規律接受血液透析（HD）每週一次（QW135），糖尿病（DM），高血壓（HTN），高血脂（hyperlipidemia）。

此次就診原因：

• 全身虛弱，呼吸急促。

實驗室檢查結果：

• 血壓：150/90 mmHg。
• LDL：70 mg/dL。
• TL (Total Lipids/Triglycerides?)：150 mg/dL。
• HbA1c：6.8%。
• Calcium：12.5 mg/dL。
• P (Phosphate)：1.9 mg/dL。
• PTHi (Intact Parathyroid Hormone)：7.2 pg/mL。

用藥史：

• Amlodipine (Norvasc 5mg/tab)：每日一次 (QD)。
• NovoMIX 30 FlexPen (Insulin aspart/Insulin aspart protamine 30:70, 300U/3mL/pen)：每日三次，餐前服用（TIDAC）。每次 12 單位。
• Pitavastatin (Zulitor 4mg/tab)：每日一次 (QD)。

藥物相關問題 (DRP) 識別：

1. 高血壓控制不佳 (Hypertension Control)：

   • 患者血壓為 150/90 mmHg。根據目前的高血壓治療指南，對於大多數患者，目標血壓應 <130/80 mmHg。
   • 患者正在服用 Amlodipine 5mg QD，這是一種鈣離子通道阻斷劑。對於 78 歲、ESRD 患者，這個血壓水平被認為是控制不佳的。

2. 糖尿病控制不佳 (Diabetes Control)：

   • 患者 HbA1c 為 6.8%。雖然 HbA1c 6.8% 在某些情況下可能被認為是可接受的，但對於 ESRD 和護理之家的老年患者，目標 HbA1c 通常建議在 7-8% 左右，以避免低血糖。
   • 患者正在使用 NovoMIX 30，一種預混胰島素，包含快速作用和中長效成分。每日三次，每次 12 單位。
   • 需要評估患者的血糖監測數據（若有），以判斷是否需要調整胰島素劑量或種類。
   • 考慮到患者是 ESRD 患者，腎臟對胰島素的清除能力可能受影響，需謹慎使用。

3. 高血脂控制 (Lipid Management)：

   • 患者正在服用 Pitavastatin 4mg QD。
   • LDL 為 70 mg/dL。對於 ESRD 患者，高血脂治療目標通常較為積極，LDL 目標可能需要更低，例如 <70 mg/dL 或 <100 mg/dL，取決於指南和個體化評估。
   • 70 mg/dL LDL 在某些情況下可能符合目標，但對於 ESRD 患者，需進一步評估。

4. 透析患者的礦物質和骨骼代謝異常 (CKD-MBD)：

   • 患者有 ESRD 並接受透析。
   • Calcium (Ca)：12.5 mg/dL。此值偏高（正常範圍約 8.5-10.2 mg/dL）。
   • Phosphate (P)：1.9 mg/dL。此值偏高（正常範圍約 2.5-4.5 mg/dL）。
   • PTHi (Intact Parathyroid Hormone)：7.2 pg/mL。此值偏低（正常範圍約 10-65 pg/mL，但對於 ESRD 患者，目標 PTH 應維持在較高水平，例如 300-600 pg/mL，具體取決於透析階段和指南）。
   • DRP：高鈣血症、高磷血症、低甲狀旁腺素。這種情況（高鈣、高磷、低 PTH）在透析患者中不常見，通常高磷會刺激 PTH 分泌升高，而高鈣則會抑制 PTH 分泌。
   • 可能原因：
     • 鈣補充劑過量：患者可能正在服用鈣補充劑，導致高鈣血症。
     • 維生素 D 活性代謝物過量：活性維生素 D（如 calcitriol）可以促進鈣和磷的吸收，過量可能導致高鈣和高磷。
     • 藥物相互作用：需要檢查患者是否還有其他未列出的藥物。
     • ** PTH 檢測誤差或 PTH 缺乏**：雖然 PTHi 偏低，但高鈣血症本身就需要處理。

5. 藥物之間的潛在交互作用或劑量問題：

   • Amlodipine 和 Pitavastatin：兩者在肝臟代謝，可能存在輕微交互作用，但通常不需調整劑量。
   • 胰島素與其他藥物：無明顯直接交互作用。

最主要的 DRP 似乎是：

• 高血壓控制不佳 (BP 150/90 mmHg)
• CKD-MBD 異常 (高鈣、高磷、低 PTH)

SOAP 格式建議：

S (Subjective)：

• 患者為 78 歲男性，居住於護理之家，有舌癌術後、ESRD（透析中）、DM、HTN、hyperlipidemia 病史。
• 主訴全身虛弱、呼吸急促。
• 目前用藥包括 Amlodipine 5mg QD, NovoMIX 30 12 Units TIDAC, Pitavastatin 4mg QD。

O (Objective)：

• 生命徵象：BP 150/90 mmHg。
• 實驗室檢查：LDL 70 mg/dL, TL 150 mg/dL, HbA1c 6.8%, Calcium 12.5 mg/dL, P 1.9 mg/dL, PTHi 7.2 pg/mL。
• 其他：ESRD 接受透析，護理之家住民。

A (Assessment)：

1. 高血壓控制不佳 (Hypertension Control)：

   • 患者血壓 150/90 mmHg，未達目標 (<130/80 mmHg)。
   • 正在服用 Amlodipine 5mg QD。
   • DRP：高血壓治療藥物選擇或劑量可能不足，或有其他未識別的影響因素。

2. CKD-MBD 異常 (Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder)：

   • 患者 ESRD 接受透析。
   • 實驗室結果顯示：高鈣血症 (12.5 mg/dL)，高磷血症 (1.9 mg/dL)，低甲狀旁腺素 (7.2 pg/mL)。
   • 此組合（高鈣、高磷、低 PTH）在透析患者中較不尋常，但高鈣本身需要處理。
   • DRP：潛在的鈣或維生素 D 補充過量，或與其他藥物/飲食因素相關，導致礦物質和骨骼代謝紊亂。

此題考驗對特定免疫抑制劑或生物製劑使用者接種 COVID-19 疫苗的建議。對於接受免疫抑制治療的患者，其疫苗接種的時機和效果可能受到影響，需要個別化評估。

一般原則：
對於使用免疫抑制藥物的患者，COVID-19 疫苗接種的建議通常是：

1. 時機：盡量在免疫抑制治療的「低點」接種疫苗，以最大化免疫反應。例如，在化療週期之間，或在生物製劑給藥前的合適時間。
2. 效果：免疫抑制藥物可能會降低疫苗的免疫反應，導致產生的抗體水平較低或保護力較弱。因此，即使接種疫苗，仍需繼續採取其他預防措施（如戴口罩、保持社交距離）。
3. 安全性：大多數情況下，COVID-19 疫苗對這些患者是安全的，但需注意個別藥物的特定考量。

針對個別藥物的建議：

(1) Methotrexate (MTX)：

• 藥物類別：免疫抑制劑（葉酸拮抗劑），常用於類風濕性關節炎、乾癬等自體免疫疾病。
• 接種建議：
  • 時機：建議在 MTX 治療的「低點」接種疫苗，例如，在接種疫苗前幾天暫停 MTX，或在兩次 MTX 給藥之間接種。這有助於提高疫苗的免疫反應。
  • 效果：MTX 可能會減弱疫苗的免疫反應，但仍建議接種。
  • 安全性：通常是安全的。

(2) Baricitinib：

• 藥物類別：Janus 激酶 (JAK) 抑制劑，一種標靶治療藥物，用於治療類風濕性關節炎、COVID-19 等。
• 接種建議：
  • 時機：JAK 抑制劑是口服藥物，作用時間相對較短。接種疫苗時，通常建議繼續服用，但應與醫生討論最佳接種時機。
  • 效果：JAK 抑制劑也可能影響疫苗的免疫反應。
  • 安全性：一般認為是安全的。

(3) Rituximab：

• 藥物類別：單株抗體，靶向 CD20 抗原，用於治療淋巴瘤、白血病、自體免疫疾病（如類風濕性關節炎）。它會耗竭 B 細胞。
• 接種建議：
  • 時機：由於 Rituximab 會耗竭 B 細胞，影響抗體產生，建議在 Rituximab 給藥的「前後」盡量遠離接種疫苗。最佳接種時間通常是在 Rituximab 輸注後 6 個月，或在下次輸注前盡早接種。
  • 效果：B 細胞耗竭會顯著降低疫苗產生的抗體反應。因此，對於接受 Rituximab 治療的患者，疫苗的保護力可能較差。
  • 安全性：通常是安全的。

(4) Secukinumab：

• 藥物類別：單株抗體，靶向 IL-17A，用於治療乾癬、乾癬性關節炎、僵直性脊椎炎等。
• 接種建議：
  • 時機：Secukinumab 相較於 MTX 或 Rituximab，對疫苗的免疫反應影響可能較小。通常建議繼續用藥接種。
  • 效果：可能對疫苗反應有輕微影響，但通常仍能產生足夠的保護。
  • 安全性：通常是安全的。

(5) Azathioprine：

• 藥物類別：免疫抑制劑（嘌呤拮抗劑），常用於器官移植、自體免疫疾病。
• 接種建議：
  • 時機：與 MTX 類似，建議在 Azathioprine 治療的「低點」接種疫苗，或在給藥間隔期接種，以最大化免疫反應。