114 年 國立成功大學臨床藥學與藥物科技研究所甲組《調劑學（含臨床藥學）》

本題主要考驗考生對慢性阻塞性肺病（COPD）全球倡議（GOLD）治療指引中，關於初始藥物選擇的了解。GOLD 指引根據病人的症狀嚴重度（以 CAT 分數或 mMRC 呼吸困難量表評估）及未來急性惡化風險（過去一年急性惡化次數）將病人分級，並據此推薦初始藥物。

GOLD 指引將病人分為 A、B、C、D 四級：

• A 級： 症狀輕微，急性惡化風險低。目標是緩解症狀。初始藥物為短效支氣管擴張劑（SABA 或 SAMA）。
• B 級： 症狀較明顯，急性惡化風險低。目標是緩解症狀。初始藥物為長效支氣管擴張劑（LABA 或 LAMA）。
• C 級： 症狀輕微，急性惡化風險高。目標是減少急性惡化。初始藥物為長效抗膽鹼藥物（LAMA）。若病人對 LAMA 反應不佳，可考慮 LABA。

本題考驗考生對多種常用藥物的適應症以及是否需要根據腎功能進行劑量調整的知識。

藥物列表與其適應症及腎功能劑量調整：

1. Amiodarone (抗心律不整藥)：

   • 主要適應症： 治療或預防心房顫動、心房撲動、陣發性心室上心搏過速、心室上性心搏過速，以及用於穩定心室頻脈。
   • 腎功能劑量調整： Amiodarone 主要經肝臟代謝，僅有少量經腎臟排除。一般情況下，不需要根據腎功能進行劑量調整。但嚴重腎功能不全的病人，其藥物清除率可能下降，臨床上仍需注意。

2. Atorvastatin (史他汀類降血脂藥)：

   • 主要適應症： 降低高膽固醇血症（原發性高膽固醇血症、混合型高血脂症），預防心血管事件（如心肌梗塞、中風）。
   • 腎功能劑量調整： Atorvastatin 主要經肝臟代謝，腎臟排除的藥物量很少。一般情況下，不需要根據腎功能進行劑量調整。但有嚴重腎功能不全的病人，其藥物清除率可能下降，臨床上仍需注意。

3. Denosumab (單株抗體，RANKL抑制劑)：

   • 主要適應症： 治療骨質疏鬆症（停經後婦女、男性、男性荷爾蒙低下者），治療骨轉移的骨骼相關事件（如病理性骨折），治療骨巨細胞瘤。
   • 腎功能劑量調整： Denosumab 主要經由細胞內吞作用和蛋白酶降解清除，腎臟排除的藥物量極少。一般情況下，不需要根據腎功能進行劑量調整。

4. Empagliflozin (SGLT2 抑制劑)：

   • 主要適應症： 治療第二型糖尿病，用於改善血糖控制；也用於治療心臟衰竭（不論是否有糖尿病）及慢性腎臟病（CKD）。
   • 腎功能劑量調整： Empagliflozin 的療效和腎功能相關，但一般情況下，不需要根據腎功能進行劑量調整。然而，在嚴重腎功能不全（eGFR < 20 mL/min/1.73 m²）的病人，其降血糖效果會減弱，且可能增加酮酸中毒的風險。對於心臟衰竭或慢性腎臟病病人，即使腎功能不全，仍可考慮使用，但需依據臨床情況評估。

5. Famotidine (H2 阻斷劑)：

   • 主要適應症： 治療十二指腸潰瘍、胃潰瘍、胃食道逆流疾病（GERD）、 Zollinger-Ellis

本題主要考驗考生對藥物引起之范可尼氏症候群（Drug-Induced Fanconi Syndrome, DIFS）的評估與處置。

一、 藥物引起之范可尼氏症候群 (DIFS) 的評估：

范可尼氏症候群是一種腎小管近端重吸收功能異常的疾病，導致多種溶質（如葡萄糖、胺基酸、磷酸鹽、碳酸氫鹽、尿酸、鉀離子等）在腎小管中過度喪失，進而引起代謝性酸中毒、低磷血症、低鉀血症、低尿酸血症、低胺基酸血症等。

評估 DIFS 主要依賴以下幾個方面：

1. 病史詢問與藥物審視：

   • 詳細詢問病人近期使用過的藥物，特別是可能引起腎毒性的藥物。常見致病藥物包括：
     • 化療藥物： Cisplatin, Carboplatin, Ifosfamide, Gemcitabine
     • 抗病毒藥物： Tenofovir (disoproxil fumarate, TDF), Cidofovir
     • 抗生素： Aminoglycosides, Polymyxin B
     • 其他： Valproic acid, Topiramate, Heavy metals (e.g., lead, mercury, cadmium)
   • 注意藥物的使用時間、劑量、頻率，以及停藥後症狀的改善情況。

2. 臨床症狀評估：

   • 病人可能出現的症狀包括：多尿、脫水、肌肉無力、骨痛、生長遲緩（兒童）、腎結石、腎衰竭等。
   • 部分病人可能無明顯症狀，僅在例行檢查時發現異常。

3. 實驗室檢查：

   • 尿液檢查：
     • 葡萄糖尿症 (Glycosuria)： 即使血糖正常，尿液中仍有葡萄糖（腎性醣尿症）。
     • 胺基酸尿症 (Aminoaciduria)： 尿液中胺基酸濃度升高。
     • 磷酸鹽尿症 (Phosphaturia)： 尿液中磷酸鹽排除增加，導致低磷血症。
     • 碳酸氫鹽尿症 (Bicarbonaturia)： 尿液中碳酸氫鹽喪失，導致代謝性酸中毒。
     • 尿酸尿症 (Uricosuria)： 尿液中尿酸排除增加，導致低尿酸血症。
     • 鉀離子尿症 (Potassium loss)： 尿液中鉀離子排除增加，可能導致低鉀血症。
   • 血液檢查：
     • 代謝性酸中毒 (Metabolic Acidosis)： 血液 pH 值下降，碳酸氫鹽濃度降低。
     • 低磷血症 (Hypophosphatemia)： 血清磷酸鹽濃度降低。
     • 低鉀血症 (Hypokalemia)： 血清鉀離子濃度降低（不一定出現）。
     • 低尿酸血症 (Hypouricemia)： 血清尿酸濃度降低。

本題考驗考生對 SGLT2 抑制劑相關的「伴隨血糖正常之糖尿病酮酸中毒」（euglycemic diabetic ketoacidosis, euDKA）的預防策略。euDKA 是一種罕見但嚴重的副作用，臨床上需要高度警覺。

euDKA 的核心問題：
SGLT2 抑制劑透過抑制腎臟對葡萄糖的重吸收，增加尿糖排出，進而降低血糖。然而，在某些情況下（如飢餓、脫水、感染、手術、減少碳水化合物攝取、或使用類固醇/利尿劑等），身體會進入分解代謝狀態，肝臟產生酮體。正常情況下，高血糖會抑制肝臟產生酮體。但 SGLT2 抑制劑即使在血糖不高時，仍會持續增加尿糖排出，導致體內胰島素相對不足或升糖激素相對過多，進而促進酮體生成，同時由於尿糖排出，血糖可能維持在正常範圍或僅輕微升高，但酮體卻持續累積，最終引發酮酸中毒。

預防策略：

1. 嚴格篩選適合使用 SGLT2 抑制劑的病人 (Selecting eligible patients)：
   • 了解病人病史與用藥：
     • 第一型糖尿病病人： 絕對禁用 SGLT2 抑制劑，因其本身胰島素分泌不足，更容易發生酮酸中毒。
     • 有酮酸中毒病史者： 應避免使用 SGLT2 抑制劑。
     • 正在使用或近期將使用類固醇（corticosteroids）、利尿劑（diuretics）的病人： 這些藥物可能增加 euDKA 風險，應謹慎使用 SGLT2 抑制劑，或在監測下使用。
     • 近期接受手術或有嚴重感染的病人： 這些情況會增加分解代謝狀態，應暫停使用 SGLT2 抑制劑。
     • 有酒精濫用史的病人： 酒精可能誘發酮酸中毒，與 SGLT2 抑制劑有疊加風險。
     • 碳水化合物攝取極低（如生酮飲食）的病人： 應避免使用 SGLT2 抑制劑。
   • 評估腎功能： 雖然 SGLT2 抑制劑在慢性腎臟病（CKD）病人中有益處，但對於 eGFR < 20-25 mL/min/1.73 m² 的病人，其降血糖效果減弱，且 euDKA 風險可能增加，使用時需更加謹慎，並密切監測。

本題考驗考生對全靜脈營養（Total Parenteral Nutrition, TPN）基本組成成分及添加物的了解。TPN 是一種透過靜脈輸注提供全身所需營養的方法，適用於腸道無法正常吸收營養的病人。

TPN 的基本組成成分：

TPN 的基本組成為三大營養素（巨量營養素）和電解質、微量元素、維生素等。

1. 碳水化合物 (Carbohydrates)：

   • 主要來源： 葡萄糖（Dextrose）。是提供熱量最主要的來源，常見濃度為 10% 至 70%。
   • 作用： 提供能量，維持血糖穩定，防止蛋白質分解。

2. 蛋白質 (Proteins)：

   • 主要來源： 胺基酸溶液（Amino acid solutions）。通常使用結晶胺基酸，提供身體必需及非必需胺基酸。
   • 作用： 提供合成蛋白質的原料，修復組織，維持免疫功能。常見濃度為 3% 至 20%。

3. 脂肪 (Lipids)：

   • 主要來源： 脂肪乳劑（Fat emulsions），如大豆油、魚油、橄欖油或 MCT 油為基底。
   • 作用： 提供高能量密度，補充必需脂肪酸，避免必需脂肪酸缺乏症。通常與胺基酸和葡萄糖分開輸注，或在三腔袋中混合。
   • 種類：
     • 長鏈脂肪酸 (Long-chain triglycerides, LCT)： 最常見，但可能影響免疫功能。
     • 中鏈脂肪酸 (Medium-chain triglycerides, MCT)： 較易吸收，不需膽汁輔助，但無法提供必需脂肪酸。
     • 混合型： LCT+MCT，提供兩者優點。
     • 新型脂肪乳劑： 如魚油基底（Omegaven®）、橄欖油基底（Clinoleic®），可能具有抗發炎效果。

TPN 的添加物 (Additives)：

除了三大營養素外，TPN 還需要補充各種電解質、微量元素、維生素和藥物。

1. 電解質 (Electrolytes)：
   • 鈉 (Sodium, Na+)： 維持體液平衡、神經傳導。
   • 鉀 (Potassium, K+)： 維持細胞內外電解質平衡、心臟功能。
   • 鈣 (Calcium, Ca2+)： 骨骼健康、肌肉收縮、血液凝固。
   • 鎂 (Magnesium, Mg2+)： 參與多種酵素反應、神經肌肉功能。
   • 磷 (Phosphate, PO43-)： 能量代謝、骨骼健康、細胞膜結構。

本題考驗考生對臨床藥師在慢性腎臟病（CKD）及末期腎臟病（ESRD）病人照護中的角色與影響。CKD/ESRD 病人常有多重共病、複雜的藥物治療，且因腎功能損害導致藥物動力學改變，因此臨床藥師的介入至關重要。

臨床藥師在 CKD/ESRD 病人照護中的角色：

1. 藥物治療管理 (Medication Therapy Management, MTM)：

   • 藥物審查與最佳化： 評估病人所有處方藥物、非處方藥物及草藥，識別潛在的藥物治療問題，如不適當的藥物選擇、劑量過高或過低、藥物交互作用、藥物副作用、藥物遵從性不佳等。
   • 腎功能調整劑量： 根據病人的腎絲球過濾率（eGFR）精確計算或調整藥物劑量，確保療效並降低毒性。特別是對於經腎臟排除的藥物。
   • 識別與管理不良反應： 監測藥物副作用，特別是 CKD/ESRD 病人較易出現的副作用（如高血鉀、貧血、骨病變、心血管事件等），並及時處理。
   • 管理多重用藥： 協助病人簡化藥物處方，減少重複用藥，提高藥物依從性。

2. 協助疾病管理：

   • 高血壓管理： 協助選擇及優化降血壓藥物，目標是控制血壓，延緩腎功能惡化。可能涉及 ACEI/ARB、β-阻斷劑、鈣離子阻斷劑、利尿劑等。
   • 貧血管理： 協助選擇及監測紅血球生成刺激劑（ESAs）和鐵劑的使用，維持目標血紅素。
   • 礦物質與骨骼代謝異常（CKD-MBD）管理： 協助選擇和監測磷結合劑、活性維生素 D、鈣補充劑等，控制血磷、血鈣、副甲狀腺素（PTH）水平。
   • 糖尿病管理： 對於併有糖尿病的 CKD 病人，協助選擇對腎臟友善的降血糖藥物（如 SGLT2 抑制劑、GLP-1 受體促效劑），並監測其療效與安全性。
   • 心血管疾病預防與管理： 協助使用抗血小板藥物、降血脂藥物（如 statins），並管理相關風險因子。

3. 病人教育與諮詢：

   • 藥物知識教育： 教導病人認識其用藥，包括藥物名稱、作用、劑量、服藥時間、潛在副作用、藥物交互作用、以及何時需要