112 年 國立成功大學臨床藥學與藥物科技研究所甲組《調劑學（含臨床藥學）》

此題考驗對藥物交互作用的理解，特別是當西地那非（sildenafil）與 চিকিৎস (rifampin) 合併使用時。

Rifampin 是一種強效的肝臟酵素誘導劑，主要透過誘導細胞色素 P450 酵素（特別是 CYP3A4）來加速其他藥物的代謝。Sildenafil 主要也是由 CYP3A4 代謝。因此，當 sildenafil 與 rifampin 合併使用時，rifampin 會顯著誘導 CYP3A4 活性，加速 sildenafil 的代謝，導致 sildenafil 在體內的血中濃度下降，進而降低其療效。

此題考驗對免疫抑制劑他克莫司（tacrolimus）藥物基因學的了解，以及如何透過藥物基因檢測來優化其劑量。

他克莫司（Tacrolimus）主要由肝臟的細胞色素 P450 酵素代謝，其中 CYP3A4 和 CYP3A5 是最重要的代謝酵素。CYP3A5 基因的多型性對他克莫司的代謝影響尤其顯著。許多亞洲人帶有 CYP3A51 等位基因，使得他們具有較高的 CYP3A5 活性，能更有效地代謝他克莫司，因此需要較高的劑量才能達到目標治療濃度。反之，沒有 CYP3A5 活性的個體（多為 CYP3A53/*3 純合子），則主要依賴 CYP3A4 代謝，他克莫司的清除率較慢，需要較低的劑量。因此，評估 CYP3A5 的基因型對於預測他克莫司的代謝能力和調整劑量至關重要。

核心觀念

本題考查抗類腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor-α，TNF-α）生物製劑 adalimumab 用於類風濕性關節炎（rheumatoid arthritis, RA）時的用藥指導。

Adalimumab 是全人源單株抗體，藉由抑制 TNF-α 的作用，降低發炎反應與關節破壞。臨床上常與 methotrexate 併用，以增加療效並降低產生抗藥抗體的機會。

RA 常用劑量為皮下注射 $40\ \text{mg}$，通常每隔一週給藥一次（every other week）；部分病人依治療反應可調整為每週一次。它不是每月注射一次的藥物。

解題方法

判斷生物製劑衛教題時，可依序檢查三個重點：

1. 給藥頻率是否正確。
2. 是否可與標準疾病修飾抗風濕藥（DMARD），尤其 methotrexate，併用。
3. 是否符合免疫抑制藥物的安全性衛教，例如感染風險、疫苗與治療中斷原則。

本題只有一項敘述符合 adalimumab 的正確用藥觀念，因此選擇可與 methotrexate 併用的選項。

選項分析

(A) This medication can cause high blood pressure

此敘述不是 adalimumab 的主要或典型衛教重點。Adalimumab 最重要的不良反應與注意事項是免疫抑制相關感染，包含嚴重感染、結核病再活化、B 型肝炎再活化，以及注射部位反應等。

高血壓並非使用 adalimumab 時應特別強調的代表性不良反應，因此本項錯誤。

(B) This medication should not be interrupted for any reason

此敘述錯誤。Adalimumab 具有免疫抑制作用，若病人出現嚴重感染、敗血症、活動性結核病，或接受某些重大手術，醫療人員可能會暫停治療，待感染控制或臨床狀況適合後再恢復。

此題考驗對於雙磷酸鹽類藥物（bisphosphonates），特別是唑來膦酸（zoledronic acid），用於骨質疏鬆症治療時的停藥考量（drug holiday）。

唑來膦酸是一種靜脈注射的雙磷酸鹽，用於治療骨質疏鬆症，可顯著降低骨折風險。臨床指引建議，對於接受靜脈注射雙磷酸鹽（如唑來膦酸）治療的骨質疏鬆症患者，在治療一段時間後，應評估是否需要暫停用藥（drug holiday），以減少潛在的罕見但嚴重的副作用，例如顎骨壞死（osteonecrosis of the jaw, ONJ）和非典型股骨骨折（atypical femoral fracture, AFF）。

核心觀念

懸液劑（suspension）是將難溶性固體藥物微粒，均勻分散於液體分散媒中的液體製劑。其重要特性包括：

• 固體藥物會逐漸沉降，使用前必須充分振搖，使劑量重新均勻分散。
• 藥物粒徑、沉降速度、再分散性與分散媒黏度會影響製劑品質。
• 懸液劑可改善難溶性藥物的服用性，但不同給藥途徑須符合相應的無菌性、粒徑與安全性要求。
• 懸液劑並非一律不能用於眼用或注射製劑；臨床上確有合格的眼用懸液劑及注射用懸液劑。

本題要找的是敘述過度絕對、與藥劑學實際應用不符的選項。

解題方法

逐一判斷各選項是否符合懸液劑的用途、標示、保存與包裝原則。關鍵在於辨識「should not be used」這類絕對敘述：

• 若某給藥途徑完全禁止懸液劑，選項才正確。
• 若該途徑存在合格且實際使用的懸液劑，則「不應使用」即為錯誤。

選項分析

(A) 正確

懸液劑可作為錠劑的替代劑型，特別適用於兒童、老人或吞嚥困難者。

將藥物製成細小粒子分散於液體中，可增加藥物與液體的接觸面積，對難溶性藥物而言，通常有助於提高溶出速率。此外，懸液劑也可透過以下方式改善製劑特性：

• 利用難溶性或微溶性藥物製成長效懸液劑，以延長藥效。
• 將藥物分散於含糖、調味或矯味系統中，以遮蔽苦味或不良氣味。
• 以液體劑型取代固體錠劑，提升服用便利性。

因此本選項敘述正確。

(B) 正確

懸液劑使用前必須充分振搖，因此標籤應加註「使用前充分振搖」（Shake well before use），避免患者只服用上清液或沉降層，造成實際劑量不準確。

「Store in a cool place」表示應置於陰涼處保存。許多懸液劑含水量高，可能受到溫度、微生物生長、藥物水解或物理穩定性的影響，因此適當的陰涼保存有助於維持製劑品質。

本選項所列標示符合懸液劑常見的使用與保存要求。

(C) 正確

臨時調製的水性製劑容易受到微生物污染，適當添加防腐劑可延長其可使用期限。常見防腐系統包括：

核心觀念

本題考查無菌製劑（sterile products）製備與保存的基本原則，包括：

1. 多劑量注射劑與抗菌防腐劑。
2. 注射液的等張性（isotonicity）。
3. 熱原（pyrogen）與無熱原要求。
4. 大容量注射劑的終端滅菌（terminal sterilization）。
5. 無菌調劑製品的有效期限（beyond-use date）。

判斷關鍵在於辨認選項中的「必須」是否為絕對敘述。多劑量注射劑通常需要抗菌防腐劑，但並非所有製劑皆可或皆必須添加，因此不能一概而論。

解題方法

逐一檢查各選項是否符合無菌注射製劑的製備原則：

• 多劑量容器反覆開啟，具有微生物污染風險，因此通常添加抗菌防腐劑。
• 皮下注射與肌肉注射對等張性的要求低於靜脈注射，但仍以接近等張為佳。
• 熱原可引起發熱反應，注射用水等製劑必須控制熱原。
• 大容量注射劑通常不添加防腐劑，因此須於最終容器封裝後進行終端滅菌。
• 無菌調劑缺乏工業製劑的完整終端滅菌與長期穩定性驗證，保存期限通常較短。

選項分析

(A) Multiple-dose injections must have an antimicrobial preservatives.

此敘述過度絕對，為錯誤選項。

多劑量注射劑會被反覆穿刺或取用，較容易受到微生物污染，因此一般會添加適當的抗菌防腐劑，以抑制微生物生長。

但「必須」並非無例外。某些製劑可能因成分本身具有抗菌性、配方或包裝設計能降低污染風險，或因給藥途徑的安全性要求而不得添加防腐劑。例如注入鞘內、硬膜外等對防腐劑特別敏感的給藥途徑，通常禁止使用含防腐劑的製劑。

因此，較嚴謹的說法應為：

多劑量注射劑通常應含有適當的抗菌防腐劑，但並非絕對全部都必須添加。

(B) Isotonic property is not necessary for injection solutions for SC or IM.

此敘述正確。

皮下注射與肌肉注射部位的組織可容忍一定程度的滲透壓差異，因此注射液不一定要嚴格調整為等張。相較之下，靜脈注射液直接進入血液循環，對滲透壓與刺激性的要求較高。

不過，「不一定必須等張」不代表等張性不重要。過度高張或低張的溶液仍可能造成：

• 注射疼痛與刺激；
• 局部組織損傷；
• 細胞脫水或腫脹；
• 吸收速率改變。

因此，皮下與肌肉注射液以接近血漿滲透壓為佳，但不是所有情況都必須嚴格等張。

此題考驗對眼用溶液（ophthalmic solutions）製備相關知識的理解，要求找出不正確的敘述。

選項分析：
(A) 藥師在配製眼用產品時，應確保其安全性和效益，這需要查閱相關文獻或產品資料。此敘述正確。
(B) 眼用溶液必須無菌。過濾滅菌（sterilization by filtration）使用 0.22 µm 的濾膜是常用的方法，用於去除微生物，並將藥液注入無菌容器中。此敘述正確。
(C) 多劑量眼內注射溶液（multi-dose intraocular injection solutions）在臨床上較少見，且一旦使用防腐劑，可能對眼內結構造成損害。通常，眼內注射劑會盡量使用單劑量無菌包裝。然而，若確實是多劑量設計，則需要防腐劑以防止污染。但更關鍵的是，眼內注射劑（intraocular injection）與眼藥水（eye drops）不同，眼內注射劑的安全性要求極高，通常不會使用防腐劑。題目中的「intraocular injection solutions」是關鍵。對於眼內注射，通常使用單劑量無菌製劑，不含防腐劑。如果題目指的是「multi-dose eye drops」，則需要防腐劑。但「intraocular injection」通常指眼球內部注射。

此題考驗對糖尿病足部感染（diabetic foot infection）治療目標的理解，要求找出不正確的敘述。

糖尿病足部感染是一種嚴重的併發症，需要綜合性的治療。治療的目標通常包括：

(A) 成功治療感染傷口，結合非藥物（如清創、敷料）和抗生素療法。這是正確的治療目標。
(B) 預防進一步的感染併發症，如骨髓炎、敗血症等。這是正確的治療目標。
(C) 盡可能保留肢體功能，避免截肢。這是非常重要的治療目標。
(D) 雖然有時需要使用多種抗生素，但這不是治療的「目標」，而是「方法」或「策略」。而且，並非所有糖尿病足部感染都需要「多種抗生素」來避免治療失敗。治療的目標是達到臨床治癒，而不是單純地「需要多種抗生素」。

此題考驗對肺炎（pneumonia）病因、流行病學及治療原則的理解，要求找出不正確的敘述。

選項分析：
(A) 呼吸道病原體進入下呼吸道最常見的途徑之一是吸入口咽部內容物的誤吸（aspiration of oropharyngeal contents）。這在社區性肺炎（CAP）和醫院性肺炎（HAP）中都可能發生。此敘述正確。
(B) 醫院性肺炎（HAP）常由革蘭氏陰性桿菌（如 Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, E. coli）或金黃色葡萄球菌（S. aureus）引起。然而，HAP 的特點之一就是病原體對多種抗生素具有抗藥性（MDR, multidrug-resistant）。因此，HAP「較不可能」由 MDR 分離株引起，這與實際情況相反。HAP 更容易由 MDR 病原體引起。此敘述不正確。

此題考驗對維生素 D 及其衍生物在慢性腎臟病（ESRD, End-Stage Renal Disease）合併次發性副甲狀腺功能亢進（secondary hyperparathyroidism）治療中的應用。

在慢性腎臟病患者中，腎臟功能受損導致 1-α 羥化酶活性降低，無法有效將維生素 D 轉化為活性形式（calcitriol）。這會導致鈣吸收減少、磷滯留，進而刺激副甲狀腺分泌過多的副甲狀腺素（PTH），形成次發性副甲狀腺功能亢進。

活性維生素 D 類似物（如 calcitriol）可以直接發揮作用，抑制副甲狀腺素的分泌，並幫助調節鈣磷代謝。

選項分析：
(A) Ergocalciferol (維生素 D2)：需要經過肝臟和腎臟的兩步羥化才能轉化為活性形式，對於 ESRD 患者效果有限。
(B) Cholecalciferol (維生素 D3)：也需要經過肝臟和腎臟的兩步羥化，同樣不適合 ESRD 患者。

此題考驗對抗癲癇藥物（antiepileptic drugs, AEDs）在懷孕期間使用的原則。

拉莫三嗪（Lamotrigine）是一種常用的抗癲癇藥物，對於部分患者而言，其在懷孕期間的安全性相對較高，特別是與其他一些 AEDs 相比。

懷孕期間，維持癲癇發作的控制至關重要，因為癲癇發作本身對母親和胎兒都可能造成危害。因此，除非有明確的風險，否則通常不建議隨意停用抗癲癇藥物。

選項分析：
(A) 立即停用藥物：這可能導致癲癇復發，對母親和胎兒都非常危險。不正確。
(B) 立即停用並補充葉酸：停用藥物仍然有風險，且補充葉酸雖然重要，但不能取代藥物控制。不正確。
(C) 繼續使用抗癲癇藥物：這是最常見且最安全的策略，特別是當患者在該藥物治療下癲癇得到良好控制時。

此題考驗對常見藥物的副作用，特別是引起高血鉀（hyperkalemia）的藥物。

高血鉀是指血液中鉀離子濃度過高，可能導致嚴重心律不整。影響鉀離子平衡的藥物主要有：

1. 影響腎臟鉀離子排泄的藥物。
2. 影響細胞內外鉀離子轉運的藥物。

選項分析：
(A) Hydrochlorothiazide (氫氯噻嗪)：是一種噻嗪類利尿劑，主要通過抑制遠曲小管的鈉-氯共同轉運體，增加鈉和水的排泄，同時也會增加鉀離子的排泄。因此，它通常會導致低血鉀（hypokalemia），而非高血鉀。
(B) Fosinopril (福辛普利)：是一種血管張力素轉化酶抑制劑（ACE inhibitor）。ACE 抑制劑會抑制血管張力素 II 的生成，從而減少醛固酮的分泌。醛固酮的作用是促進腎臟排泄鉀離子，因此醛固酮分泌減少會導致鉀離子在體內滯留，引起高血鉀。

此題考驗對急性冠心症（acute coronary syndrome, ACS）患者的緊急處理原則，特別是對於不應使用的支持性措施。

患者表現出心絞痛的典型症狀（胸悶、大汗、呼吸困難），且對舌下硝酸甘油無效，ECG 顯示 ST 段壓低（ST depression），合併雙側肺部濕囉音（bilateral crackles），提示可能為不穩定性心絞痛（unstable angina）或非 ST 段抬高型心肌梗塞（NSTEMI），且合併有肺水腫跡象。

支持性措施的目標是緩解症狀、改善血流動力學、預防進一步缺血和併發症。

選項分析：
(A) IV metoprolol (靜脈注射美托洛爾)：美托洛爾是一種 β-受體阻斷劑，常用於 ACS 的治療，可減輕心肌耗氧量、降低心率和血壓。然而，對於合併有明顯肺水腫（雙側肺部濕囉音）或低血壓（104/75 mmHg，心率 120 bpm，可能為代償性心動過速）的患者，應謹慎使用 β-阻斷劑，因為它們可能進一步降低心輸出量，加重肺水腫或低血壓。
(B) IV morphine (靜脈注射嗎啡)：嗎啡是常用的止痛藥，可緩解疼痛、減輕焦慮，並有輕微的血管擴張作用，有助於減輕心臟前負荷。對於胸痛患者，嗎啡通常是適當的。
(C) IV nitroglycerin (靜脈注射硝酸甘油)：硝酸甘油是血管擴張劑，可緩解心絞痛。

此題考驗對高血脂症（hyperlipidemia）藥物治療的選擇，特別是對於有缺血性中風（ischemic stroke）病史的患者。

對於曾發生過缺血性中風的患者，即使其血脂水平未達到傳統意義上的高血脂標準，也強烈建議使用他汀類藥物（statins）進行治療，以降低未來心血管事件（包括再次中風）的風險。這是因為他汀類藥物不僅能降低血脂，還具有抗炎、穩定斑塊等作用。

臨床指引建議，對於有缺血性中風病史的患者，應使用中高強度的他汀類藥物，目標是顯著降低 LDL-C 水平。

選項分析：
(A) Rosuvastatin 80mg OD： Rosuvastatin 是一種高強度他汀類藥物。80mg 是其最高劑量，但這個劑量通常用於極高風險患者，且可能伴隨較高的副作用風險。一般建議從較低劑量開始。
(B) Atorvastatin 40mg QD： Atorvastatin 是一種中高強度他汀類藥物。40mg 是其常用且有效的劑量，對於缺血性中風患者，這是非常合適的起始或維持劑量，能夠顯著降低 LDL-C。

此題考驗對急性氣喘（acute asthma）治療原則的理解，要求找出不適合的治療措施。

急性氣喘發作需要緊急處理，目標是快速緩解支氣管痙攣、減輕氣道炎症、改善氧合。

選項分析：
(A) Give oxygen (給予氧氣)：對於急性氣喘發作導致血氧飽和度下降的患者，給予氧氣是標準且必要的支持性治療。
(B) Give oral corticosteroid (給予口服類固醇)：口服類固醇（如 Prednisolone, Prednisone）是治療中度至重度急性氣喘的標準藥物，有助於減輕氣道炎症，預防復發。

核心觀念

本題考查急性冠心症（acute coronary syndrome, ACS）的標準處置，包括：

• STEMI 的再灌流治療選擇
• Aspirin 的初始負荷劑量
• P2Y12 抑制劑的活化方式
• 雙重抗血小板治療（dual antiplatelet therapy, DAPT）的療程
• ACS 二級預防用藥

ACS 包含：

1. ST 段上升型心肌梗塞（STEMI）
2. 非 ST 段上升型心肌梗塞（NSTEMI）
3. 不穩定型心絞痛（unstable angina, UA）

解題方法

本題問「NOT correct」，應逐項比對 ACS 的標準治療原則。重點在於 DAPT 的建議療程：ACS 患者通常不是僅治療 6 個月，而是以 至少 12 個月為標準療程；僅在出血風險較高等情況下，才可能考慮縮短療程。

選項分析

(A) 正確

對 STEMI 而言，若能及時執行，首選經皮冠狀動脈介入治療（primary PCI）。與血栓溶解治療相比，primary PCI 通常具有：

• 較高的血管再通率
• 較低的再梗塞率
• 較低的顱內出血風險
• 較佳的整體臨床預後與存活率

因此，primary PCI 通常優先於 fibrinolysis；若無法在適當時間內完成 PCI，才考慮血栓溶解治療。

(B) 正確

除非患者有明確禁忌，例如嚴重 aspirin 過敏或活動性重大出血，ACS 患者應儘早接受 aspirin 負荷劑量：

$$162\text{–}325\ \mathrm{mg}$$

通常建議咀嚼給藥，以加速吸收及抑制血小板。Aspirin 可不可逆地抑制 cyclooxygenase-1（COX-1），降低 thromboxane A₂（TXA₂）生成，進而抑制血小板聚集。

題目所稱「不論 ACS 類型」是指 STEMI、NSTEMI 與不穩定型心絞痛皆應給予初始 aspirin，這個敘述正確。

(C) 正確

核心觀念

本題考查「兒童防護容器」（child-resistant container）的適用性，以及藥品包裝安全性與用藥便利性的平衡。

Container 是直接接觸藥品的包裝材料，屬於直接包裝（primary packaging）。兒童防護容器的設計目的，是使幼兒不易在合理時間內開啟，以降低誤食中毒風險；但它並非絕對防止兒童開啟，也不能設計到妨礙病人正常、尤其是緊急用藥。

判斷某藥是否適合採兒童防護容器，主要考量：

1. 藥品被兒童誤食時的毒性與危險性。
2. 病人是否需要在緊急情況下迅速取藥。
3. 容器的開啟阻力是否會延誤治療。
4. 藥品是否有特殊保存要求，例如避光、防潮或限制與空氣接觸。

解題方法

逐一判斷各藥品的主要用藥情境：

• 若藥品誤食可能造成嚴重中毒，採兒童防護容器可降低風險。
• 若藥品必須在胸痛、心絞痛等急性症狀出現時立即使用，則容器不宜因兒童防護設計而延誤病人取藥。

硝化甘油（nitroglycerin）舌下錠用於急性心絞痛發作，病人必須迅速取出並置於舌下使用。因此，本題不適合採用兒童防護容器的答案為硝化甘油。

選項分析

(A) Valproic acid（丙戊酸）

丙戊酸用於癲癇、雙極性疾患及部分偏頭痛預防。過量可能造成中樞神經抑制、胃腸症狀、代謝異常、肝毒性，嚴重時可危及生命。

因此，丙戊酸具有兒童誤食危險，適合使用兒童防護容器，以降低意外開啟及誤服的機會。本選項錯誤。

(B) Acetaminophen（乙醯胺酚）

核心觀念

本題考查「複雜性腹腔內感染（complicated intra-abdominal infection, cIAI）」的經驗性抗菌治療原則，判斷重點包括：

1. 社區型感染的嚴重度：輕至中度與高嚴重度的用藥層級不同。
2. 醫療照護相關感染須依據在地菌種與抗藥性資料選藥。
3. 感染源控制（source control）充分時，抗菌療程不宜無限延長。
4. 抗菌藥物的廣度必須與感染嚴重度及可能病原菌相稱，並非越廣越好。

解題方法

先判斷各敘述是否符合 cIAI 的治療原則：

• 輕至中度社區型感染：通常不需涵蓋具強大抗綠膿桿菌活性的廣效療法。
• 高嚴重度社區型感染：需涵蓋較廣的革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽性菌及厭氧菌；常用具廣效活性的 β-內醯胺類／β-內醯胺酶抑制劑、廣效碳青黴烯類，或第四代頭孢菌素合併 metronidazole。
• Moxifloxacin 雖具革蘭氏陰性菌與厭氧菌活性，但通常定位於特定輕至中度社區型感染情境，並非高嚴重度社區型感染的首選。
• 感染源控制充分時，已確立感染的抗菌治療通常以約 4 天為原則；若感染源控制不足，才需依臨床狀況延長。

因此，錯誤敘述是將 moxifloxacin 說成高嚴重度社區型複雜性腹腔內感染的首選。

選項分析

(A) For high-severity community-acquired complicated intra-abdominal infections, moxifloxacin is first choice.

錯誤。

Moxifloxacin 可涵蓋多數腸道革蘭氏陰性菌及厭氧菌，在部分輕至中度社區型腹腔內感染中具有使用地位。然而，高嚴重度感染通常具有較高的治療失敗風險，需使用更可靠且廣效的經驗性療法，例如：

• piperacillin/tazobactam；
• cefepime 或 ceftazidime 合併 metronidazole；
• meropenem、imipenem-cilastatin 等廣效碳青黴烯類。

此外，fluoroquinolone 抗藥性在腸道革蘭氏陰性菌中相當普遍，使用前須考量當地抗藥性資料。因此，moxifloxacin 不是高嚴重度社區型 cIAI 的首選。

(B) For patients with mild-to-moderate community-acquired infections, regimens with substantial antipseudomonal activity are not required.

正確。

此題考驗對深層靜脈血栓（deep vein thrombosis, DVT）治療的知識，特別是抗凝血藥物的選擇和用法，要求找出「不合理」的治療方案。

DVT 的治療原則是使用抗凝血藥物來預防血栓進一步擴大和復發，同時避免出血。治療方案通常包括起始階段的抗凝血（如肝素類或口服抗凝血藥物）和後續的長期抗凝血（如warfarin 或新型口服抗凝血藥物 NOACs）。

選項分析：
(A) Fondaparinux (磺達肝素鈉) 是一種選擇性因子 Xa 抑制劑，常作為 DVT 的起始抗凝血治療。與warfarin 的重疊使用（overlap）是標準做法，直到 warfarin 的 INR 達到治療範圍（通常 ≥ 2.0）為止。7 天的重疊期是常見的。此方案合理。
(B) UFH (未分段肝素) SC (皮下注射) 是 DVT 的起始抗凝血治療。在肝素治療 5 天後，轉換為口服抗凝血藥物 edoxaban 60mg QD 是合理的。Edoxaban 是一種 NOAC。此方案合理。
(C) LMWH (低分子量肝素) SC 是 DVT 的起始抗凝血治療。

此題考驗對深層靜脈血栓（deep vein thrombosis, DVT）治療的知識，特別是抗凝血藥物的選擇和用法，要求找出「不合理」的治療方案。

DVT 的治療原則是使用抗凝血藥物來預防血栓進一步擴大和復發，同時避免出血。治療方案通常包括起始階段的抗凝血（如肝素類或口服抗凝血藥物）和後續的長期抗凝血（如warfarin 或新型口服抗凝血藥物 NOACs）。

選項分析：
(A) Fondaparinux (磺達肝素鈉) 是一種選擇性因子 Xa 抑制劑，常作為 DVT 的起始抗凝血治療。與warfarin 的重疊使用（overlap）是標準做法，直到 warfarin 的 INR 達到治療範圍（通常 ≥ 2.0）為止。7 天的重疊期是常見的。此方案合理。
(B) UFH (未分段肝素) SC (皮下注射) 是 DVT 的起始抗凝血治療。在肝素治療 5 天後，轉換為口服抗凝血藥物 edoxaban 60mg QD 是合理的。Edoxaban 是一種 NOAC。此方案合理。
(C) LMWH (低分子量肝素) SC 是 DVT 的起始抗凝血治療。

核心觀念

本題考慢性阻塞性肺病（COPD）的穩定期藥物治療目標、GOLD 分組後的長效支氣管擴張劑選擇，以及 bupropion SR 戒菸劑量。

GOLD 的治療目標包括緩解症狀、改善運動耐受與健康狀態，並降低急性惡化的發生與嚴重度。題目所用的 A–D 分組架構中，B 組代表症狀較多、急性惡化風險較低；長效支氣管擴張劑可選長效抗膽鹼藥（LAMA）或長效 β₂ 促效劑（LABA）。症狀非常明顯者可考慮 LAMA/LABA 雙重治療。這些治療原則與 GOLD 的 COPD 治療建議一致。GOLD 2017 執行摘要、GOLD 初始治療建議整理

解題方法

逐項核對劑量與治療原則即可：

1. 先檢查 bupropion SR 的每日劑量是否符合戒菸建議。
2. 再檢查 COPD 藥物治療目標是否正確。
3. 核對 B 組初始治療，以及 CAT 分數很高時是否可考慮雙重長效支氣管擴張劑。
4. 找出正確敘述後，選取包含全部正確敘述的組合。

選項分析

(1) 錯誤。 Bupropion SR 戒菸常用劑量為起始 150 mg 每日一次，約 3 天後增加至 150 mg 每日兩次，兩次至少間隔 8 小時；療程通常為 7–12 週。題目寫 150 mg 每日三次，總量達 450 mg/日，超過戒菸建議的每日最高 300 mg，因此錯誤。DailyMed：Bupropion SR 用法與療程

核心觀念

本題分為兩部分：

1. 抗憂鬱劑與第二代抗精神病藥物的藥理及不良反應配對。
2. 原發性與繼發性細菌性腹膜炎的病因判斷。

原發性細菌性腹膜炎通常沒有明顯腹腔內感染病灶，常見於腹水患者，尤其是肝硬化腹水、腎病症候群及腹膜透析患者。繼發性細菌性腹膜炎則是腹腔內器官發炎、壞死或穿孔所造成，例如闌尾炎、發炎性腸道疾病造成腸穿孔，以及壞死性腹腔病變。

---

解題方法

抗憂鬱劑與抗精神病藥物可利用「代表性副作用及臨床適應症」快速配對：

• Citalopram：QT interval 延長。
• Risperidone：第二代抗精神病藥中錐體外症狀風險較高。
• Mirtazapine：體重增加及嗜睡。
• Duloxetine：周邊神經病變疼痛、纖維肌痛及慢性肌肉骨骼疼痛。
• Paliperidone：具多種劑型的長效注射劑。
• Clozapine：治療抗藥性思覺失調症的代表藥物。

腹膜炎則以「是否存在明確腹腔內感染來源」區分：

• 沒有明顯腹腔內病灶，常由血行或腸道細菌移位造成：原發性。
• 有闌尾、腸道或其他腹腔器官的發炎、壞死、穿孔：繼發性。

---

Column B 逐項分析

1. 「高風險患者須謹慎使用；若 QTc 持續大於 500 ms，或比基準增加超過 50 ms，應停藥」

答案為 A. Citalopram。

Citalopram 具有劑量相關的 QT interval 延長風險，電解質異常、心搏過慢、先天性長 QT 症候群及合併其他延長 QT 藥物者，皆屬高風險族群。QTc 若持續大於 $500$ ms，或相較基準增加超過 $50$ ms，代表發生 Torsades de pointes 等嚴重心室性心律不整的風險增加，應停用或更換藥物。

其他抗憂鬱劑並非本敘述的標準代表藥物。

---

2. 「第二代抗精神病藥中，錐體外症狀風險最高，成人發生率約 8% 至 25%，尤其每日劑量超過 4 mg」

答案為 F. Risperidone。

Risperidone 雖屬第二代抗精神病藥，但在較高劑量下，因多巴胺 $D_2$ 受體阻斷作用較強，錐體外症狀風險會明顯上升，包括：

• 急性肌張力不全
• 靜坐不能
• 類巴金森症
• 遲發性不自主運動

每日劑量超過約 $4$ mg 時，錐體外症狀風險更為明顯。

Paliperidone 與 Risperidone 結構及藥理作用相近，也可能造成錐體外症狀，但本題所述的典型藥物為 Risperidone。

---

3. 「抗憂鬱劑在成人中常出現具臨床意義的體重增加，超過基準值 7%」

答案為 D. Mirtazapine。

Mirtazapine 會拮抗中樞 $\mathrm{H_1}$ 組織胺受體及部分 serotonin 受體，常見嗜睡、食慾增加與體重增加。成人體重增加超過基準值 $7\%$，可視為具臨床意義的體重增加。

Citalopram、Paroxetine 也可能影響體重，但本題所描述的顯著體重增加代表藥物為 Mirtazapine。Duloxetine 通常不是最典型的體重增加藥物。

---

4. 「用於周邊神經病變疼痛、纖維肌痛及慢性肌肉骨骼疼痛」

答案為 C. Duloxetine。

Duloxetine 是 serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor，能抑制 serotonin 及 norepinephrine 回收，增強下行性疼痛抑制路徑，因此可用於：

• 糖尿病周邊神經病變疼痛
• 纖維肌痛
• 慢性肌肉骨骼疼痛
• 憂鬱症及廣泛性焦慮症

這是 Duloxetine 與其他選項最具辨識度的臨床用途。

---

5. 「思覺失調症患者可使用 1 個月、3 個月及 6 個月長效注射劑」

答案為 E. Paliperidone。

Paliperidone palmitate 有不同給藥間隔的長效注射劑：

• 1 個月製劑
• 3 個月製劑
• 6 個月製劑

長效注射劑可改善服藥順從性，降低因漏服口服藥而復發的風險。通常須先確認患者對口服 Paliperidone 或 Risperidone 的耐受性，再依治療反應轉換長效注射劑。

Risperidone 也有長效注射劑，但本題「1、3、6 個月」的完整劑型組合是 Paliperidone 的典型特徵。

---

6. 「唯一具有治療抗藥性思覺失調症療效證據的抗精神病藥」

答案為 G. Clozapine。

第 III 題

1. 胰島素 glargine、detemir 與 degludec

核心觀念

第一型糖尿病需採「基礎—餐時胰島素治療」（basal–bolus therapy）。基礎胰島素用來抑制兩餐之間及夜間的肝糖輸出，選擇時比較：

• 作用時間與給藥頻率
• 作用曲線是否平穩
• 低血糖風險
• 體重影響
• 注射劑型、劑量與費用
• 病人生活型態及用藥順從性

解題方法

可依「作用機轉 → 作用時間 → 臨床特色 → 注意事項」逐一比較。

特性	Insulin glargine	Insulin detemir	Insulin degludec
延長作用機轉	酸性溶液注射至中性皮下組織後形成微沉澱，緩慢釋放	脂肪酸鏈與白蛋白結合，延長吸收並降低清除速度	注射後形成多六聚體鏈，緩慢解離釋放單體
作用起始	約 1–2 小時	約 1–2 小時	約 1–2 小時
作用高峰	無明顯高峰	無明顯高峰	無明顯高峰
作用時間	U-100 約 24 小時；U-300 可達約 30–36 小時	約 12–24 小時	超過 42 小時
給藥頻率	通常每日一次	每日一次；第一型糖尿病常需每日兩次	通常每日一次
特色	作用平穩、使用經驗久	體重增加較少	作用最長、日間變異較低、給藥時間彈性較大
主要限制	不可與其他胰島素混合於同一注射器	常需較高總劑量，部分病人須每日兩次	價格通常較高，調整劑量需考量其長半衰期

各藥物說明

Insulin glargine

Insulin glargine 的等電點接近中性。注射於皮下後，因環境 pH 改變而形成微沉澱，胰島素從沉澱中緩慢釋出，因此具有平穩、無明顯高峰的基礎作用。

• 通常每日固定注射一次。
• 可降低夜間低血糖，相較中效胰島素 NPH 的作用較平穩。
• U-100 與 U-300 的濃度及作用時間不同，不可直接以注射液體積互換。
• 不可與其他胰島素混合於同一注射器。
• U-300 的單位體積較小，適合需要較大基礎胰島素劑量者。

Insulin detemir

Insulin detemir 在胰島素分子上接有脂肪酸側鏈，會與血中白蛋白及組織白蛋白可逆性結合，使其吸收與作用延長。

• 通常每日一次，部分第一型糖尿病患者因作用時間不足而需每日兩次。
• 作用時間具劑量依賴性；劑量愈高，作用通常愈持久。
• 體重增加通常較 glargine 或 NPH 少。
• 低血糖風險較無峰值基礎胰島素低，但仍須依飲食、運動及腎功能調整。
• 不可與其他胰島素混合於同一注射器。

Insulin degludec

Insulin degludec 注射後在皮下形成可溶性多六聚體，胰島素單體持續解離進入血液，因而具有極長且穩定的作用時間。

• 作用時間超過 42 小時，半衰期約 25 小時。
• 通常每日一次。
• 作用變異較低，夜間低血糖發生率通常較低。
• 對生活時間不固定、偶爾需調整注射時間的病人較具彈性，但仍須遵守醫囑及兩次注射間的最低間隔。
• 因作用時間很長，劑量增加或減少後需數日才達到新的穩定狀態，不能頻繁自行調整。
• 不可與其他胰島素混合於同一注射器。

解題技巧與常見陷阱

1. 最長效者是 degludec：記憶為「degludec duration > 42 hours」。
2. detemir 的特色是白蛋白結合及體重增加較少。
3. glargine 的特色是酸性注射液於皮下形成沉澱。
4. 三者均屬長效基礎胰島素，均無明顯作用高峰，但不能因此視為完全沒有低血糖風險。
5. 基礎胰島素不能取代餐時速效胰島素；第一型糖尿病通常仍需搭配餐時胰島素。
6. 基礎胰島素注射時間、劑量及製劑濃度不得自行更換。

【答案】

Insulin glargine 以皮下微沉澱方式緩慢釋放，通常每日一次，作用約 24 小時；insulin detemir 透過脂肪酸側鏈與白蛋白結合延長作用，作用約 12–24 小時，第一型糖尿病部分患者需每日兩次，且體重增加較少；insulin degludec 透過皮下多六聚體緩慢解離，作用超過 42 小時，通常每日一次，作用變異最低且給藥時間較具彈性。三者皆為無明顯高峰的基礎胰島素，均不得與其他胰島素混合使用。

---

2. 台灣治療初次感染的幽門螺旋桿菌根除療法

核心觀念

幽門螺旋桿菌（Helicobacter pylori）根除治療需同時使用抑制胃酸藥物及抗生素。療效主要受下列因素影響：

• Clarithromycin 抗藥性
• 病人過去是否使用過 macrolide 類抗生素
• Metronidazole 抗藥性
• 療程長度
• 用藥順從性
• 是否依照台灣地區建議選擇合併療法

台灣治療初次感染者，實務上以 14 天含 clarithromycin 的三合療法或四合療法作為第一線治療；在 clarithromycin 抗藥性偏高、曾使用 macrolide，或需提高初次根除成功率時，優先採用含四種藥物的合併療法。

解題方法

作答時必須寫出：

1. PPI 的種類與每日頻率。
2. 每一種抗生素的劑量與頻率。
3. 療程天數。
4. 台灣常用第一線方案及其適用條件。

第一線方案一：含 clarithromycin 的三合療法

療程 14 天：

• PPI 標準劑量，每日兩次。
• Amoxicillin $1,000$ mg，每日兩次。
• Clarithromycin $500$ mg，每日兩次。

常用 PPI 包括 omeprazole、esomeprazole、lansoprazole、pantoprazole 或 rabeprazole。PPI 應於餐前服用，以充分抑制胃酸並提高抗生素作用。

此方案適用於：

• 沒有 macrolide 使用史。
• 當地 clarithromycin 抗藥性可接受。
• 無 penicillin 過敏。
• 醫師依病人狀況判定適合使用。

第一線方案二：非鉍劑合併四合療法

療程 14 天：

• PPI 標準劑量，每日兩次。
• Amoxicillin $1,000$ mg，每日兩次。
• Clarithromycin $500$ mg，每日兩次。
• Metronidazole $500$ mg，每日兩次。

此方案利用三種抗生素搭配 PPI，提高在 clarithromycin 抗藥性地區的根除率。服用 metronidazole 期間及停藥後至少 48–72 小時內應避免飲酒，以免發生類 disulfiram 反應。

第一線方案三：含鉍四合療法

療程通常 10–14 天，考試作答以 14 天為完整標準：

• PPI 標準劑量，每日兩次。
• Bismuth subsalicylate $524$ mg，每日四次；或 bismuth subcitrate 約 $120$ mg，每日四次。
• Tetracycline $500$ mg，每日四次。
• Metronidazole $250$–$500$ mg，每日三至四次。

此方案適用於：

• Clarithromycin 抗藥性疑慮高。
• 曾使用 macrolide。
• Clarithromycin 三合療法失敗後的替代方案。
• Penicillin 過敏患者，須依實際抗生素組合調整。

治療後確認

根除療程結束後不得僅依症狀判斷成功與否。應以：

• 尿素呼氣試驗（urea breath test），或
• 糞便抗原檢測

確認根除效果。檢測通常安排於抗生素及鉍劑停用至少 4 週後，PPI 停用至少 2 週後，以避免偽陰性。

解題技巧與常見陷阱

1. 台灣考題最重要的數字是：PPI BID、amoxicillin 1 g BID、clarithromycin 500 mg BID、療程 14 天。
2. 不可只寫「三合療法」，必須列出藥品、劑量、頻率與療程。
3. 7 天療程不是目前完整根除治療的優先作答內容；14 天療程可提高根除成功率。
4. 曾使用 azithromycin、clarithromycin、erythromycin 等 macrolide 時，不宜直接選擇含 clarithromycin 的經驗性療法。
5. Penicillin 過敏時不能直接使用 amoxicillin，需改採適合的含鉍四合療法。
6. Metronidazole 使用期間必須提醒禁酒。

【答案】

台灣治療初次感染的第一線經驗性療法以 14 天療程為原則。標準含 clarithromycin 三合療法為：PPI 標準劑量每日兩次、amoxicillin $1,000$ mg 每日兩次、clarithromycin $500$ mg 每日兩次，共 14 天。考量台灣 clarithromycin 抗藥性及病人用藥史，亦可採 14 天非鉍劑合併四合療法：PPI BID、amoxicillin $1,000$ mg BID、clarithromycin $500$ mg BID、metronidazole $500$ mg BID。治療後須以尿素呼氣試驗或糞便抗原確認是否根除成功。

---