108 年 國立臺灣大學健康政策與管理研究所碩士班《衛生行政概論》

本題主要在考驗考生對台灣人口統計數據的了解，特別是女性的平均餘命。此類題目通常需要考生具備基本的衛生統計知識，或是在準備考試時記憶相關的國家統計數據。

本題考驗考生對台灣人口自然增加率的了解。人口自然增加率是指一年內人口的出生人數減去死亡人數，再以年中人口數為分母計算得出的比率。

本題旨在測試考生對台灣醫療資源指標的熟悉度，特別是每千人口的西醫師數。

本題考查考生對台灣長期照護制度性質的理解。理解不同制度的特點，並能將其與台灣的實際情況對應，是解題的關鍵。

本題考驗考生對台灣成人健康行為相關統計數據的掌握，特別是過重與肥胖的盛行率。這類數據是評估國民健康狀況的重要指標。

本題主要測試考生對台灣成人吸菸率趨勢的了解。這涉及公共衛生政策的成效評估。

核心觀念

本題考查全民健保的「財務收支餘絀」與「安全準備累計餘額」之區別。

• 當年度保險收支餘絀：當年度保險收入減去保險成本。
• 安全準備累計餘額：歷年健保收支結餘所累積的準備金，用於因應年度財務短絀。

因此，「健保財務狀況」若配合選項以「赤字／剩餘數千億元」表示，通常是指健保安全準備的累計餘額，而非單一年度的收支結果。

解題方法

依衛生福利部《2017年全民健康保險統計動向》資料：

• 106年（西元2017年）保險收入：約5,900億元
• 保險成本：約5,998億元
• 當年度保險收支：約短絀98億元
• 截至106年底，安全準備累計餘額：約2,376億元

公式如下：

雖然2017年度本身出現約98億元短絀，但健保過去累積的安全準備仍有約2,376億元，約可概括為「剩餘2,000億」。

因此，本題選項所指的財務狀況是累計安全準備，而非該年度的短絀。

本題旨在探討「公共衛生」的核心概念，並要求考生闡述其定義以及所包含的特性。

公共衛生定義 (擇一)：

• CEA Winslow 的定義 (1920年):
  「公共衛生是科學與藝術，藉由社會的集體努力，來預防疾病、延長壽命、促進身體與精神的健康。」
  (Public health is the science and art of preventing disease, prolonging life, and promoting health through the organized efforts and informed choices of society, organizations, public and private, communities and individuals.)

• Donald Acheson 爵士的定義 (1988年):
  「公共衛生是我們社會為了確保所有人都有機會享有健康所做的集體努力。」
  (Public health is the organized collective effort of society to ensure that all people have the opportunity to be as healthy as possible.)

• 美國醫學院 (Institute of Medicine, IOM) 的定義 (1988年):
  「公共衛生是指，透過各種組織、機構、公共與私人團體、社區及個人的有組織的努力與明智的選擇，來預防疾病、延長壽命、促進身體與精神的健康。」
  (Public health is the fulfillment of society's interest in keeping people healthy.)
  (註：IOM 在 1988 年的報告 "The Future of Public Health" 中，提出了一個更廣泛的定義，即「公共衛生是社會為了確保其成員健康而進行的集體努力」。上述提供的中文翻譯版本，有時會與 Winslow 的定義混淆，但核心精神是一致的，強調社會的集體努力以達健康目標。)

公共衛生的特性 (根據上述任一定義闡述)：

無論選擇哪一個定義，都可以歸納出公共衛生的以下幾項核心特性：

本題要求考生解釋「流行病學轉型」的概念，並應用於台灣的歷史脈絡，分析其轉變過程與驅動因素。

一、什麼是流行病學轉型 (Epidemiological Transition)?

流行病學轉型是指一個國家或地區，其人口的主要死亡原因隨著時間推移而發生結構性改變的過程。這個概念最早由 Abdel Omran 在 1971 年提出，用來描述人口轉型（Demographic Transition）過程中，疾病模式的演變。

傳統上，流行病學轉型被分為三個階段：

1. 第一階段：飢餓與傳染病時期 (Age of Pestilence and Famine)：此時期，傳染病（如天花、霍亂、肺結核）和飢荒是主要的死亡原因，平均壽命短，嬰幼兒死亡率高。
2. 第二階段：退化性疾病與文明病時期 (Age of Receding Famine)：隨著醫療衛生條件改善、營養狀況提升、傳染病逐漸被控制，傳染病死亡率下降，但與生活方式相關的慢性非傳染性疾病（如心血管疾病、癌症、糖尿病）開始增加，平均壽命延長。
3. 第三階段：退化性疾病與文明病占主導地位時期 (Age of Degenerative and Man-made Diseases)：慢性非傳染性疾病成為主要的死亡原因，平均壽命持續延長，但與老化、生活方式、環境污染等相關的疾病負擔沉重。

近年來，學界也提出第四、第五階段，例如：

• 第四階段：慢性病與老化疾病的持續主導，以及新興傳染病的威脅。
• 第五階段：健康的再定義，以及全球性健康問題的挑戰。

二、百年來台灣的流行病學轉型經過 (10%)

台灣的流行病學轉型大致可以分為以下幾個階段，呼應了 Omran 的理論：

1. 日治時期初期至戰後初期 (約 1900s - 1950s)：傳染病與營養不良時期

   • 疾病特徵： 傳染病（如瘧疾、傷寒、痢疾、肺結核）盛行，加上營養不良，導致死亡率居高不下，尤其是嬰幼兒與兒童死亡率極高。平均壽命約在 40-50 歲之間。
   • 公共衛生作為： 政府開始進行公共衛生建設，如改善水利設施、推動疫苗接種（如牛痘）、撲滅惡性傳染病，並逐步建立衛生醫療體系。

2. 戰後中期至 1970-1980s：傳染病下降，慢性病開始抬頭

   • 疾病特徵： 隨著衛生條件的顯著改善、疫苗接種普及、抗生素使用、營養狀況提升，傳染病死亡率大幅下降。然而，工業化、都市化、生活方式改變（飲食西化、運動量減少）開始導致慢性非傳染性疾病（如心臟病、腦血管疾病、癌症）的比例逐漸上升。平均壽命開始顯著延長，突破 60 歲。
   • 公共衛生作為： 健保制度尚未建立，但醫療體系持續發展。重點開始轉向慢性病防治、優生保健、母嬰健康等。

3. 1990s 至今：慢性病與老化疾病成為主流，健康不平等浮現

   • 疾病特徵： 慢性非傳染性疾病（特別是心血管疾病、癌症）已成為主要的死亡原因，佔據主導地位。隨著高齡化社會來臨，與老化相關的疾病（如失智症、肌少症、慢性病共病）負擔加重。

本題旨在探討全民健保業務與地方衛生局職責劃分的問題，要求考生分析此設計的優缺點。這涉及到我國衛生行政體系的組織架構與權責劃分。

背景說明：

在台灣的衛生福利體系中，衛生福利部（MOHW）是中央主管機關，底下有許多司處負責不同業務。地方政府（縣市政府）的衛生局負責執行中央的衛生政策與業務，社會局則負責社會福利業務。

• 衛生局的職責： 通常涵蓋傳染病防治、食品藥物管理、醫事管理（醫療機構、醫事人員的登記與管理）、預防保健（疫苗接種、癌症篩檢、母嬰健康）、長期照顧服務的規劃與督導（部分）、環境衛生等。
• 社會局的職責： 涵蓋兒少保護、老人福利、身心障礙者福利、低收入戶、中低收入戶、災民救助等社會救助與福利服務。
• 全民健康保險（NHI）： 由中央的衛生福利部（具體由健保署執行）直接管理，其業務範圍包括保險對象的資格認定、保險費的徵收、醫療服務的給付、醫療費用的審查與核銷、特約醫療機構的管理（部分）、藥品與醫材的給付項目與價格談判等。

全民健保業務不屬於地方衛生局的設計，其優點與缺點分析如下：

優點 (Advantages):

1. 專業化與集中管理 (Professionalization and Centralized Management):

   • 中央集中管理： 健保業務涉及龐大的保費收支、醫療費用的給付與審查、全國統一的保險對象與醫療服務標準。由中央健保署統一規劃、執行與監管，能確保全國標準一致，避免地方差異過大，提高效率與公平性。
   • 專業分工： 健保財務、精算、給付標準、藥價談判等，都是高度專業化的工作，由專責的中央機構（健保署）處理，更能集中資源與專業人才，做出更精確的決策。

2. 資源分配的公平性與效率 (Equity and Efficiency in Resource Allocation):

   • 全國統一費率與給付： 中央統一徵收保費、統一給付標準，能實現風險的跨區域分攤，確保全國民眾在同一保險制度下享有公平的醫療權益，不受居住地影響。
   • 避免地方財政壓力： 地方政府財政能力差異大，若將健保業務交由地方負責，可能導致資源分配不均，或因地方財政困難而影響服務品質。中央統一管理則能更有效地調度全國資源。

3. 強化監理功能 (Strengthening Regulatory Functions):

   • 獨立於地方利益： 健保署作為中央層級的獨立機關，在審查醫療院所的醫療費用、查核不當醫療行為時，較能擺脫地方政治或醫療院所的壓力，維持客觀公正。
   • 國家層級的戰略規劃： 中央健保署更能從國家整體醫療資源配置、醫療產業發展、長期財務永續性的角度進行戰略規劃，而非僅考量單一地方的短期需求。

本題要求考生說明「Health in All Policies (HiAP)」的概念，並評估我國政府在此方面的表現，需舉出具體例子。這關乎跨部門合作與健康權的實踐。

一、什麼是「Health in All Policies (HiAP)」？

「Health in All Policies (HiAP)」是世界衛生組織（WHO）推廣的一種策略，其核心理念是將健康考量納入所有公共政策的制定與執行過程中，而不僅限於衛生部門。它強調健康是跨部門責任，所有部門的決策都應審視其對民眾健康的潛在影響（正面或負面），並盡可能採取有利於健康的措施，或避免損害健康的決策。

HiAP 的目標包括：

• 促進健康： 透過非衛生部門的政策（如教育、交通、環境、經濟、住宅等）來積極促進民眾健康。
• 減少健康不平等： 認知到社會經濟、環境等因素對健康的影響，透過跨部門政策來縮小健康差距。
• 預防疾病： 針對疾病的根本原因（如社會決定因素），進行跨部門的預防性介入。

二、我國政府在 HiAP 方面的表現評估與舉例

我國政府在推動 HiAP 方面已有一些努力，但仍有進步空間。以下從幾個面向進行評估，並舉例說明：

表現評估：

• 正面跡象：

  • 政策意識提升： 越來越多政府部門開始認知到政策對健康的影響，例如在規劃都市發展、交通建設、環境保護政策時，會納入健康因子。
  • 跨部門合作平台： 存在一些跨部會的協調機制或會議，試圖整合不同部門的意見。
  • 專責單位推動： 衛生福利部（特別是國民健康署）積極扮演推動 HiAP 的角色，倡議並提供相關資源與方法。

• 挑戰與待加強之處：

  • 執行力與系統性不足： HiAP 的落實仍多停留在倡議或個別專案層級，尚未完全內化為所有政策制定的常規流程。
  • 跨部門協調的實際成效： 即使有平台，但各部會的優先順序、資源分配、利益衝突，仍可能阻礙有效的跨部門合作。
  • 健康影響評估 (Health Impact Assessment, HIA) 的廣泛應用： 雖然有 HIA 的概念，但在實際政策制定過程中，系統性地進行 HIA 並將其結果納入決策的機制尚未普及。

舉例說明：

1. 例子一：交通政策與健康 (Health in Transportation Policy)
   • 概念： 交通政策的規劃，除了考量交通流量、運輸效率外，應納入對民眾健康的影響。
   • 我國政府的表現與 HiAP 應用：
     • 正面實踐 (HiAP 精神)：

本題旨在探討「健康不公平」的核心概念，並要求考生分析介入策略，最後透過具體案例說明。這涵蓋了健康社會決定因素、政策分析與應用。

一、何謂「健康不公平」(Health Inequity)？(10%)

「健康不公平」(Health Inequity) 是指系統性、可避免且不公正的健康差異。這些差異並非源於個體行為或生物學上的隨機變異，而是源於社會、經濟、環境等因素在不同群體間的不平等分配。

關鍵概念：

• 系統性 (Systematic): 這些差異並非偶然，而是由社會結構、制度、政策等系統性因素所造成。
• 可避免 (Avoidable): 這些差異是可以透過改變社會政策、資源分配、改善環境等方式來預防或消除的。
• 不公正 (Unfair/Unjust): 這些差異被認為是不道德、不公平的，違背了社會正義的原則。

健康不公平與「健康差異」(Health Disparity) 的區別在於，健康差異僅描述了不同群體間在健康狀況上的差異，而健康不公平則進一步強調了這些差異的可避免性與不公正性，並指向其背後的社會決定因素。

健康不公平的根源，通常與以下社會決定因素（Social Determinants of Health, SDOH）有關：

• 個人與社會條件： 如社經地位（所得、教育、職業）、居住環境、性別、種族、族裔、性傾向等。
• 生活機會與資源： 如獲得優質教育、健康飲食、安全飲水、良好醫療照護、就業機會、社會支持系統的機會。
• 系統性歧視與偏見： 如種族歧視、性別歧視等，影響個人在社會中的機會與資源獲取。

二、介入「健康不公平」的政策類型 (10%)

介入健康不公平的政策，通常需要採取多層次、多面向的策略，可以大致分為以下幾種類型：

1. 結構性/根本性介入政策 (Structural/Upstream Interventions):

   • 目標： 針對健康不公平的根源，即社會、經濟、政治結構性因素進行改變。
   • 範例：
     • 經濟政策： 提高最低工資、實施累進稅制、提供社會福利津貼、促進就業機會。
     • 教育政策： 確保所有兒童都能獲得公平且優質的教育機會、提供成人教育與職業培訓。
     • 住房政策： 提供可負擔住宅、改善居住環境、限制居住區的污染源。
     • 反歧視法規： 制定並執行反對種族、性別、年齡等歧視的法律。

2. 社會決定因素的直接介入政策 (Direct Interventions on Social Determinants):

   • 目標： 直接改善與健康相關的社會決定因素的獲取與品質。
   • 範例：
     • 食品安全與可及性： 擴大食物銀行、推廣社區菜園、補貼健康食品、限制不健康食品（如含糖飲料）的廣告與可及性。
     • 環境保護： 改善空氣品質、確保飲用水安全、減少噪音污染、推廣綠色空間。
     • 醫療照護可近性： 擴大全民健保的涵蓋範圍、降低就醫費用、增加偏鄉與弱勢地區的醫療資源（如增加診所、遠距醫療）。
     • 交通可近性： 改善公共運輸系統，特別是通往醫療機構與就業場所的路線。

3. 健康照護系統內的公平性介入 (Equity Interventions within the Healthcare System):

   • 目標： 確保醫療服務的公平提供，減少因醫療體系內部因素造成的健康差異。
   • 範例：
     • 強化基層醫療與預防保健： 確保所有民眾都能獲得基礎的預防保健服務（如疫苗接種、健康篩檢、衛教諮詢）。
     • 文化敏感性醫療服務： 提供多語言的醫療資訊與服務，培訓醫事人員了解不同族裔、文化背景的民眾需求。
     • 照護品質標準化： 確保所有醫療機構，無論其地理位置或服務對象，都能提供標準化的照護品質。