113 年 國立臺灣大學護理學系碩士班戊組《兒童暨家庭護理學》

此題主要考查兒童常見疾病「膽道閉鎖」的相關知識，包含其臨床表現、實驗室檢查及治療時機。

膽道閉鎖(Biliary atresia)是一種發生於新生兒的罕見膽道結構異常疾病，特徵是肝內或肝外膽管進行性阻塞，導致膽汁無法順利排出，進而引起肝臟纖維化、肝硬化甚至肝衰竭。

(A) 初診斷時，膽道閉鎖的嬰兒通常在出生後2-6週開始出現症狀，最常見的表現是持續性黃疸，而非成長發育及活力下降。黃疸會逐漸加劇，皮膚和鞏膜呈現深黃色。體重不增、食慾不佳等可能出現，但成長發育下降不是初期最主要的表現。
(B) 嬰兒的尿液顏色會變深，呈深黃色或茶色尿，這是因為膽汁無法排出，部分膽紅素經由腎臟代謝，導致尿液顏色加深。

核心觀念

本題考查兒童疑似泌尿道感染（UTI）時，不同尿液採集方式的「有意義菌落數」判定。

以清潔外陰後收集的**中段尿液（clean-catch midstream urine）**進行細菌培養時，通常以：

$$\geq 10^5\ \text{CFU/mL}$$

作為具有臨床意義的菌尿標準。題目以「大於」描述，因此對應的數值為：

$$100000/\text{mL}$$

其中 CFU（colony-forming unit）代表可形成菌落的活菌數。

解題方法

先確認題目提供的尿液檢體種類：

1. 採集方式為中段尿液。
2. 中段尿液屬於非侵入性、較容易受到會陰部細菌污染的採檢方式。
3. 因此必須達到較高的菌落數，才能支持真正的泌尿道感染。
4. 判定基準為約 $10^5$ CFU/mL，即 $100000/\text{mL}$。

故選擇 $100000/\text{mL}$。

選項分析

核心觀念

高劑量靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）含有大量外源性抗體，可能中和活性減毒病毒疫苗中的病毒，使疫苗無法充分複製與刺激免疫反應。因此，接受高劑量 IVIG 後，須延後接種部分活性減毒疫苗，主要是：

• 水痘疫苗
• 麻疹、腮腺炎、德國麻疹（MMR）疫苗

一般原則為：高劑量 IVIG 治療後，水痘及麻疹相關活疫苗通常需延後約 11 個月接種。

解題方法

逐一判斷各疫苗是否會受到 IVIG 中抗體的影響：

1. 水痘疫苗：屬活性減毒病毒疫苗，需延後。
2. 卡介苗：屬活性減毒細菌疫苗，但其免疫效果主要不是依賴病毒在體內複製，通常不受 IVIG 抗體干擾。
3. 日本腦炎疫苗：常規接種劑型為不活化疫苗，不受 IVIG 抗體影響。
4. 德國麻疹疫苗：屬活性減毒病毒疫苗，原則上需延後。
5. 流感疫苗：臺灣兒童常規接種的注射型流感疫苗屬不活化疫苗，不受 IVIG 抗體影響。

本題選項中，將水痘疫苗與卡介苗列為同一組，符合本題所採用的考試分類，因此選擇 ①②。

選項分析

此題為問答題，共兩小題，分別考查發燒(fever)與體溫過高(hyperthermia)的區別，以及發燒的病生理機轉。

第一小題：發燒(fever)與體溫過高(hyperthermia)的區別 (10分)

發燒(fever)和體溫過高(hyperthermia)都是指體溫升高，但兩者在病生理機制上有所不同。

• 發燒 (Fever)：

  • 定義：發燒是指體溫調節中樞（位於下視丘）的設定點(set point)因外來或內來的致熱原(pyrogen)作用而升高，導致體溫超出正常範圍。
  • 機制：致熱原（如細菌產生的內生性致熱原或外生性致熱原）刺激免疫細胞釋放細胞激素（cytokines），如介白素-1 (IL-1)、介白素-6 (IL-6)、腫瘤壞死因子-α (TNF-α)等。這些細胞激素作用於下視丘，誘導花生四烯酸(arachidonic acid)代謝，產生前列腺素 E2 ($PGE_2$)。 $PGE_2$ 作用於下視丘的神經元，使體溫設定點升高。身體為了達到新的設定點，會產生熱量（如顫抖、血管收縮）並減少散熱（如皮膚血管收縮），從而使體溫升高。
  • 特徵：體溫升高時，患者常感覺寒冷，並可能有顫抖。體溫會隨著致熱原作用的消退而恢復正常。
  • 舉例：感染（如流感、肺炎）、發炎性疾病。

• 體溫過高 (Hyperthermia)：

  • 定義：體溫過高是指體溫調節中樞的設定點並未改變，但身體產熱過多或散熱不足，導致體溫超過正常範圍。
  • 機制：體溫設定點保持正常，但身體產熱與散熱的平衡被破壞。
    • 產熱過多：例如，劇烈運動、甲狀腺風暴、惡性高熱(malignant hyperthermia)、惡性症候群(neuroleptic malignant syndrome)。
    • 散熱不足：例如，高溫環境（中暑）、穿著過多衣物、脫水。
  • 特徵：體溫升高時，患者通常不感覺寒冷，也沒有顫抖。體溫可能非常高，且難以透過退燒藥物（如乙醯胺酚）來降低。
  • 舉例：中暑、劇烈運動後的體溫升高、藥物副作用（如惡性症候群）。

總結區別：

特徵	發燒 (Fever)	體溫過高 (Hyperthermia)
機制	體溫設定點升高	體溫設定點正常，產熱/散熱失衡
原因	致熱原（感染、發炎）	產熱過多（運動、甲狀腺風暴）或散熱不足（高溫環境）
下視丘	$PGE_2$ 作用使設定點升高	設定點正常
伴隨症狀	常有寒冷感、顫抖	通常無寒冷感、顫抖
治療	退燒藥物（如乙醯胺酚）有效	退燒藥物效果差，需移除熱源、增加散熱（如降溫）
例子	流感、肺炎、敗血症	中暑、劇烈運動、惡性高熱、藥物副作用

第二小題：發燒(fever)的機轉為何?(15分)

發燒的機轉是一個複雜的多步驟過程，涉及免疫系統、神經系統和體液調節。其核心在於體溫調節中樞（下視丘）的設定點升高。

1. 觸發因素 (Triggering Factors)：
   • 外生性致熱原 (Exogenous Pyrogens)：來自體外的物質，最常見的是細菌的細胞壁成分（如脂多醣 LPS）、病毒、真菌、毒素等。
   • 內生性致熱原 (Endogenous Pyrogens)：由體內細胞（主要是免疫細胞，如單核吞噬細胞、淋巴球、嗜中性球）在受到外來刺激後釋放的細胞激素。主要包括：
     • 介白素-1 (Interleukin-1, IL-1)
     • 介白素-6 (Interleukin-6, IL-6)
     • 腫瘤壞死因子-α (Tumor Necrosis Factor-alpha, TNF-α)

此題為問答題，共四小題，考查對一篇關於「COVID-19 期間兒科加護病房探視限制影響」的研究文獻的理解與應用。考生需要閱讀文獻摘要(Abstract)、背景(Background)和方法(Methods)、結果(Results)等部分，並根據內容回答問題。

文獻內容摘要：
研究探討 COVID-19 期間，兒科加護病房(PICU)實施的探視限制對家屬和醫護人員的影響。研究設計為服務評估，透過問卷調查收集數據。研究對象為 ICU 的病童家屬和 ICU 醫護人員。結果顯示，大多數家屬和醫護人員理解探視限制的必要性，但這也造成了相當大的壓力。醫護人員比家屬更傾向認為限制探視是恰當的。研究發現，探視限制對家屬和醫護人員都有明顯影響。

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第一小題：此研究的研究目的為何? (4分)

根據文獻的 Abstract 和 Background 部分，研究的目的可以歸納為：

• 主要目的：探討 COVID-19 疫情期間，兒科加護病房(PICU)探視限制的政策，對病童家屬和醫護人員觀點的影響，以及這些政策如何被理解和感受。
• 具體目標：
  • 了解家屬和醫護人員對探視限制政策的看法與經驗。
  • 評估探視限制對家屬和醫護人員造成的壓力及影響。
  • 探究家屬能否從親友獲得情感支持，以及這與探視政策的關聯。
  • 探究醫護人員能否有效執行以家庭為中心的照護(Family Centred Care, FCC)，以及這與探視政策的關聯。

【答案】此研究的主要目的是探討 COVID-19 期間兒科加護病房(PICU)探視限制政策對病童家屬與醫護人員的觀點、壓力及照護實踐的影響。

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第二小題：此研究的研究對象為何? (4分)

根據文獻的 Study Design 和 Participants 部分：

• 研究對象：
  1. 病童家屬/照顧者 (Parents/carers of children on ICU)：在 2020 年 12 月至 2021 年 3 月期間，其子女入住該內城專科兒童醫院的加護病房(ICU)的家屬或照顧者。
  2. 醫護人員 (Staff working on ICU)：在 2021 年 5 月至 6 月期間，在該兒童醫院的加護病房(ICU)工作（包括醫療、非醫療及行政人員）的醫護人員。

【答案】此研究的研究對象為在 2020 年 12 月至 2021 年 3 月期間，其子女入住該兒童醫院加護病房(ICU)的家屬/照顧者，以及在 2021 年 5 月至 6 月期間，在該加護病房(ICU)工作的醫護人員。

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第三小題：此研究中,量性資料方面重要的研究發現有哪些? (12分)

根據文獻的 Results 部分，量性資料方面重要的研究發現包括：

• 問卷回收率：共收到 81/103 (79%) 的家屬問卷，以及 217/550 (39%) 的醫護人員問卷。
• 對探視限制的認同度：
  • 絕大多數家屬 (77%) 和醫護人員 (89%) 傾向同意探視限制的必要性。
  • 醫護人員的認同度 (89%) 高於家屬 (77%)。
• 對「一位家屬」探視政策的看法：
  • 僅 38% 的醫護人員強烈同意將「兩位家屬」探視限制縮減為「一位家屬」是恰當的。
  • 約三分之二 (69%) 的醫護人員強烈同意，在疫情期間應允許兩位家屬同時探視。