115 年 國立臺灣大學護理學系碩士班戊組《兒童暨家庭護理學》

本題主要考驗考生對於嬰幼兒副食品添加時機、種類及注意事項的臨床護理知識，並需將知識轉化為衛教內容。

核心觀念： 嬰幼兒副食品添加的原則與實踐。

解題步驟：

1. 副食品添加時機 (5分)：

   • 原則： 根據世界衛生組織 (WHO) 及我國衛生福利部國民健康署的建議，純母乳哺育至少到6個月大。滿6個月後，因應嬰兒生理及心理發展需求，可開始添加副食品。
   • 觀察指標： 除了月齡，更重要的是觀察嬰兒的發展指標，例如：
     • 能夠挺頭坐直，頭部穩定性佳。
     • 對食物表現出興趣，例如看到大人吃東西時會跟著動嘴巴。
     • 看到湯匙或食物時，會主動張開嘴巴。
     • 吞嚥能力發展，能夠將食物從嘴巴前方推到後方並吞下，而非直接吐出。
   • 衛教內容： 「小小目前六個月大，體重身高都在正常範圍，加上恢復情況良好，從生理發展來看，是可以開始準備添加副食品了。我們建議大約在滿六個月之後，但更重要的是觀察小小有沒有準備好，像是頭可以坐得很穩，看到大人吃東西會 parece ( parece ) 感到好奇，或是看到湯匙、食物會主動張嘴巴。如果小小有這些表現，就代表他已經準備好迎接新食物囉！」

2. 副食品種類 (5分)：

   • 原則： 由少量多樣、由稀到稠、由軟到硬、由單一口味到混合口味的原則進行。
   • 首選： 鐵質強化嬰兒米粉或麥粉，因為嬰兒從4-6個月後，體內儲存的鐵質逐漸耗盡，母乳或配方奶的鐵質吸收率較低，容易發生缺鐵性貧血。
   • 後續： 蔬菜泥、水果泥、粥、肉泥等，逐漸增加種類和份量。
   • 避免： 蜂蜜（1歲以下嬰兒有肉毒桿菌中毒風險）、未經殺菌的乳製品、未煮熟的蛋、過鹹、過甜、加工食品。
   • 衛教內容： 「一開始，我們會建議從『鐵質強化嬰兒米粉』開始，因為這個階段的小寶寶，身體對鐵質的需求會增加，吃米粉可以幫助他補充鐵質，預防貧血。之後，您可以慢慢嘗試給他吃一些煮得很爛的蔬菜泥，像是紅蘿蔔泥、地瓜泥，或是水果泥，像是香蕉泥、蘋果泥。記住，都是要『煮得非常爛』，而且『一次只給一種新食物』，讓小小慢慢適應。」

3. 注意事項 (10分)：

   • 少量多樣，循序漸進： 每次只添加一種新食物，從1-2茶匙開始，觀察2-3天，確認無過敏反應後再添加下一個新食物。
   • 食物質地： 由稀糊狀開始，逐漸增加稠度及顆粒感，訓練咀嚼吞嚥能力。

本題考驗考生對兒科病人氣道痰液清除（抽痰）的技術知識，包括不同年齡層的差異性以及共同注意事項。

核心觀念： 兒科抽痰技術的年齡差異與通用原則。

解題步驟：

1. 不同年齡層抽痰參數 (18分)：
   • 抽吸壓力 (Suction Pressure)：
     • 早產兒/新生兒： 較低的壓力以保護脆弱的氣道。通常設定在 60-80 mmHg (或 -80 至 -100 cmH₂O)。
     • 嬰幼兒 (約1歲以下)： 壓力稍高於新生兒，但仍需謹慎。通常設定在 80-100 mmHg (或 -100 至 -120 cmH₂O)。
     • 兒童 (1歲以上)： 壓力可依據年齡和體型調整，但一般不超過成人標準。通常設定在 100-120 mmHg (或 -120 至 -150 cmH₂O)。
     • 重點： 壓力設定的原則是「足夠有效清除痰液，但又不會造成氣道黏膜損傷或缺氧」。通常使用負壓抽痰機，並在抽痰前測試壓力。
   • 抽吸時間 (Suction Duration)：
     • 原則： 抽吸時間應盡量縮短，以減少對氣道的刺激，避免缺氧和引發迷走神經反射（心跳變慢）。
     • 早產兒/新生兒： 每次抽吸不超過 5-10 秒。
     • 嬰幼兒： 每次抽吸不超過 10-15 秒。
     • 兒童： 每次抽吸不超過 15 秒。
     • 重點： 總抽痰時間（包含過程中暫停換氣）也應限制，若一次抽吸未成功，應讓病人休息並給予氧氣後再嘗試。
   • 抽痰管放置深度 (Catheter Insertion Depth)：
     • 原則： 抽痰管應僅插入至氣管分叉處（隆突，carina）之前，絕對不可到達隆突或更深，以免刺激造成咳嗽、支氣管痙攣或缺氧。
     • 早產兒/新生兒： 通常約 5-7 公分，或根據氣管長度預估（約為從鼻孔/口腔到耳垂距離的1/2）。
     • 嬰幼兒： 通常約 7-10 公分，或根據氣管長度預估（約為從鼻孔/口腔到耳垂距離）。
     • 兒童： 通常約 10-15 公分，或根據氣管長度預估。
     • 重點： 應事先測量，或經驗性地判斷。對於氣管內管，深度約為內管外徑的1/3。對於裸露氣管，深度需更謹慎。

本題考驗考生對於兒童安寧緩和醫療的認識，包含疾病分類、臨床介入措施以及照護時的挑戰。

核心觀念： 兒童安寧緩和醫療的疾病分類、照護介入與臨床實踐困難。

解題步驟：

1. 安寧緩和醫療的兒童疾病四大類型 (12分)：
   根據衛生福利部國民健康署發行的「臺灣兒童安寧緩和醫療照護參考手冊」或相關文獻，需要安寧緩和醫療照護的兒童所罹患的疾病，通常可歸納為以下四大類型：

   • 第一類： 具有威脅生命之疾病，但有治癒的可能性，若治療失敗，疾病可能進展至死亡。
     • 例如：先天性心臟病、惡性腫瘤（癌症）、重度燒傷、器官衰竭（如：肝衰竭、腎衰竭）。
   • 第二類： 雖然有治癒的可能性，但因疾病嚴重度，需長時間、密集且複雜的治療。
     • 例如：早產兒、早產兒相關併發症（呼吸窘迫症候群、壞死性小腸結腸炎）、先天性代謝疾病、需長期呼吸器支持的兒童。
   • 第三類： 雖然無治癒的可能性，但有成功的治療方法，可以延長存活期，並可能改善生活品質。
     • 例如：部分兒童癌症（如：急性淋巴性白血病經過標準治療後仍復發）、早產兒相關慢性肺病（如：支氣管肺發育不良）。
   • 第四類： 疾病無治癒的可能性，也無有效的治療方法，但有機會透過姑息性治療延長存活期。
     • 例如：裘馨氏肌肉失養症（Duchenne Muscular Dystrophy）晚期、某些神經退化性疾病、愛滋病（AIDS）晚期。

   (考生需依據官方手冊或課堂所學，精確描述這四大類別，並給予貼切的疾病範例。手冊中可能針對各類別有更詳細的定義與分類標準，應盡量貼近。)

2. 臨床經驗分享與安寧緩和介入措施 (5分)：

   • 情境設定： 考生需選擇上述任一類別，並虛構或回憶一個具體的病童案例。
   • 範例（假設選擇第一類，惡性腫瘤）：
     • 病童案例： 小明，5歲，診斷為橫紋肌肉瘤，已接受多次化學治療及手術，但腫瘤復發且擴散，預後不佳，進入安寧療護階段。
     • 符合類別： 第一類（具有威脅生命之疾病，有治癒可能性，但治療失敗可能進展至死亡）。
     • 安寧緩和介入措施：
       • 症狀緩解： 疼痛控制（使用WHO止痛三階梯，例如嗎啡類藥物），噁心嘔吐處理（使用止吐藥），呼吸喘（給予氧氣、嗎啡稀釋劑量），其他不適（如：便秘、焦慮）。
       • 心理與情緒支持：
         • 對病童： 透過遊戲治療（如：繪畫、說故事、玩偶）、支持性對話，鼓勵表達情緒，減輕恐懼與焦慮。
         • 對家庭： 提供情緒支持，傾聽家屬的擔憂與壓力，協助家屬與病童建立正向互動，討論並執行預立醫療照護計畫，協助家屬準備面對可能的失落。
       • 靈性關懷： 協助病童與家屬尋求宗教或心靈上的慰藉，尊重其信仰與價值觀。
       • 社會支持： 連結社工資源，協助處理經濟、居家照護等問題，協調跨團隊合作（醫師、護理師、社工師、社工、心理師、宗教師）。
       • 臨終照護與悲傷輔導： 協助家屬了解臨終過程，提供舒適的臨終環境，並在病童過世後提供悲傷支持服務。
         *(考生需具體描述團隊成員（醫師、護理師、社工、心理師等）如何協同合作，並針對病童與家屬的生理、心理、社會、靈性需求提供具體的介入。) *

3. 護理人員在安寧緩和照護中面臨的困難 (10分)：

   • 情感耗竭與壓力： 長期面對病童的痛苦、死亡及家屬的悲傷，護理人員容易產生情感耗竭（burnout）、無力感、焦慮、憂鬱等。

本題考驗考生閱讀並理解英文文獻摘要的能力，並能精確地抓出文章的「目的」(Objective)。

核心觀念： 文獻摘要的閱讀理解，特別是辨識研究目的。

解題步驟：

1. 定位「目的」： 在文獻摘要中，通常「Objective」或「Purpose」一詞會明確標示研究的目的。
2. 閱讀摘要： 仔細閱讀該摘要的「Objective」段落。
   • 原文：「Objective: This study aims to analyze the concept of Child-friendly Healthcare (CFH) using Walker and Avant's conceptual analysis framework to clarify its meaning, attributes, and implications for clinical practice.」
3. 翻譯與轉述： 將英文原文的意思，以中文準確地表達出來。

本題考驗考生對「兒童友善照護」(Child-friendly Healthcare, CFH) 五大核心屬性的理解，以及將這些屬性落實於住院兒童照護的臨床應用能力。

核心觀念： 兒童友善照護的五大屬性及其在住院兒童照護中的實踐。

解題步驟：

第一部分：以中文寫出每個屬性名稱 (10分)

考生需參考原文摘要（第一頁）及定義屬性的內文（第二、三頁），將五個英文屬性名稱翻譯成中文。

1. Child interests-prioritized quality services
   • 中文名稱：以兒童最佳利益為優先的優質服務 (或：兒童權益優先的優質服務)
2. Child-friendly environments and spaces
   • 中文名稱：兒童友善的環境與空間
3. Social interaction
   • 中文名稱：社會互動 (或：社交互動)
4. Child participation
   • 中文名稱：兒童參與
5. Development facilitation
   • 中文名稱：發展促進 (或：促進發展)

第二部分：簡述護理人員如何實踐這五個屬性於住院兒童照護 (10分)

考生需針對每個屬性，連結到住院兒童的臨床情境，提出具體的護理實踐。

1. 以兒童最佳利益為優先的優質服務：

   • 實踐方式：
     • 尊重兒童權利： 確保兒童的健康權、隱私權、受保護權，不歧視，並提供充分的資訊讓兒童（依其能力）及家長了解病情及治療。
     • 以兒童及家庭為中心： 照護計畫與執行皆以兒童的生理、心理、社會及情感需求為核心，並納入家長的需求與意見。
     • 疼痛與不適管理： 積極評估並有效緩解兒童的疼痛、焦慮、恐懼及其他不適，例如使用適合兒童的疼痛評估工具、給予藥物、非藥物性舒緩方式（如：遊戲、故事、擁抱）。
     • 及時有效的支持： 提供及時的生理與情感支持，確保溝通清晰、順暢，促進診斷與治療效率。
     • 促進健康與縮短住院： 透過適當的健康教育、預防措施，及有效率的照護，幫助兒童早日康復。

2. 兒童友善的環境與空間：

   • 實踐方式：
     • 營造溫馨安全的環境： 病房佈置應明亮、色彩溫馨、有兒童圖像或主題，營造安全、舒適、衛生的氛圍。
     • 提供兒童適應的設施： 設置兒童專屬的遊戲區、學習區，提供適合兒童使用的醫療設備（如：兒童尺寸的聽診器、血壓計），標示清晰易懂。
     • 個別化空間： 盡可能提供兒童及家長獨立或半獨立的空間，允許家長陪伴過夜，提供舒適的家長床鋪。
     • 促進互動： 設置家長與兒童互動、兒童與兒童互動的區域，減少孤立感。

3. 社會互動：

   • 實踐方式：
     • 促進兒童社交： 鼓勵兒童與病房內其他病童、醫護人員進行互動，例如透過團體遊戲、說故事時間。
     • 提供情感與資訊支持： 護理人員扮演支持者角色，傾聽兒童的煩惱，給予情感上的安慰；同時提供兒童及家長所需的資訊，幫助他們應對疾病與治療。