113 年 國立政治大學風險管理與保險學系碩士班法律組《保險學》

本題主要在探討損害填補原則的核心概念，以及其在健康保險中「實支實付」與「日額型」保單的適用差異。

核心觀念：
損害填補原則（Principle of Indemnity）是財產保險最基本且重要的原則之一。其核心精神在於，保險契約是一種补偿性的契約，保險人對於被保險人因保險事故所遭受的實際損失，給予金錢上的補償，使被保險人恢復到事故發生前的經濟狀態，但不得藉此獲利。換言之，保險的目的是填補損失，而非使被保險人因保險事故而獲得額外的利益。

關聯性分析：

1. 實支實付保單 (Reimbursement Type)：

   • 定義： 實支實付保單是指保險公司依據被保險人實際支出的醫療費用，在保險契約約定的限額內予以理賠。例如，住院醫療費用、手術費用、藥品費用等，皆可憑單據向保險公司申請理賠。
   • 與損害填補原則的關聯： 實支實付保單最能體現損害填補原則的精神。因為其理賠金額是根據被保險人實際發生的醫療支出而定，直接填補了被保險人因疾病或意外所造成的經濟損失。保險人支付的金額不會超過被保險人實際支出的金額，因此不會產生讓被保險人從中獲利的可能。

2. 日額型保單 (Daily Benefit Type)：

   • 定義： 日額型保單是指保險公司不問被保險人實際支出的醫療費用多少，而是依照保險契約約定的每日保險金額，就保險事故發生期間（例如住院日數）給付保險金。例如，每日住院保險金、每日加護病房保險金、每日手術保險金等。

本題旨在探討保險利益的定義，以及其在人壽保險與財產保險中的適用時點差異與原因。

一、何謂「保險利益」（Insurable Interest）？

保險利益，又稱可保利益，是指被保險人或受益人對於保險標的（保險事故發生的對象）所擁有的、能夠從保險標的之存續或毀損滅失中獲得經濟上利益或避免經濟上損失的法律上或道義上的關聯。簡單來說，就是被保險人因為保險標的物的存在而能獲得利益，或者因為保險標的物的毀損滅失而遭受損失。

保險利益的存在是保險契約有效成立的必要條件，其主要目的在於：

1. 防止道德風險： 避免被保險人因缺乏保險利益而意圖製造保險事故以獲取不法利益。
2. 確立契約性質： 區分保險契約與賭博契約。保險契約是一種損失補償機制，而非單純的投機行為。

二、人壽保險與財產保險在保險利益適用時點的差異及理由：

（一）人壽保險：訂約時存在，事故發生時非必要

• 理由：
  1. 人身專屬性與不可替代性： 人的生命是獨一無二且不可替代的。一旦發生死亡，就無法透過金錢來「填補」失去的生命本身。因此，人壽保險的主要功能並非損害填補，而是提供經濟上的慰藉與支持給遺族，或為被保險人預留身後財產。
  2. 經濟利益的預期性： 在訂約時，被保險人（或要保人）對其生命所能帶來的經濟利益（例如，被保險人是家庭經濟支柱，其收入對家庭至關重要）或其死亡可能造成的經濟損失（例如，遺族的生活費、子女教育費、喪葬費等）有預期。這種對未來經濟利益的預期或損失的擔憂，構成了訂約時的保險利益。
  3. 道德風險的防範： 雖然事故發生時不要求保險利益，但訂約時的保險利益是為了防止要保人或受益人為了圖利而殺害被保險人。要求訂約時存在，意味著要保人對被保險人（通常是自己或親近之人）的生命有某種程度的經濟依賴或關聯。

本題主要探討人壽保險中「自殺條款」的意義、存在原因，以及其與保險法中關於故意行為不賠原則的關係。

一、何謂「自殺條款」？

自殺條款（Suicide Clause）是指在人壽保險契約中約定，若被保險人於契約生效後一定期間內（例如，契約生效後兩年內）自殺，保險公司不負給付保險金的責任。但若被保險人於該特定期間後自殺，則保險公司仍應依約給付保險金。

二、為何會有「自殺條款」的存在？

自殺條款的設立，主要是基於以下幾個考量：

1. 防止道德風險與惡意投保：

   • 核心目的： 這是自殺條款最主要且最根本的原因。保險契約的本質是填補損失，而非使被保險人或其受益人從保險事故中獲利。如果保險人必須無條件理賠因被保險人自殺所造成的死亡，那麼就可能出現被保險人（或其親屬）為了獲得保險金而故意自殺的情況。這種情況嚴重違反了保險的補償原則，且屬於惡意的道德風險。
   • 道德風險的界定： 雖然自殺是「故意行為」，但保險法對於「故意」不賠的規定，主要針對的是「故意製造保險事故」，而非被保險人對自己生命進行的「處分」。自殺的意圖是結束自己的生命，而非「製造」一個需要保險人理賠的「事故」來獲利（至少在表面上如此）。然而，若無限制地理賠自殺，則客觀上就可能鼓勵投保人利用保險來達到獲利目的，這是保險制度所不樂見的。

2. 與保險法「故意行為不賠」原則的平衡：

   • 保險法規定： 許多國家/地區的保險法（例如，我國《保險法》第 131 條）規定，保險契約的當事人（通常指要保人或被保險人）故意製造保險事故，保險人可以拒絕理賠。這個條款主要是為了防範要保人或被保險人故意毀損保險標的物以詐取保險金的行為。

本題為名詞解釋題，要求對七個保險學上的重要名詞進行解釋。

1. 弱體保單 (Impaired Life Policy / Underwriting for Substandard Lives)

• 定義： 弱體保單指的是針對健康狀況或生活習慣有較高風險（例如，有慢性疾病、體重過重、從事危險職業或有不良嗜好等）的投保人所承保的保險契約。
• 承保方式： 為了彌補因風險較高所帶來的潛在損失，保險公司在承保弱體投保人時，通常會採取以下一種或多種方式：
  • 加費承保 (Extra Premium)： 最高的保費。
  • 延期承保 (Postponement)： 延遲承保生效日期。
  • 附加限制條款 (Limited Coverage)： 例如，排除特定疾病的給付，或設定較低的保額。
  • 拒保 (Rejection)： 對於風險過高的投保人，保險公司可能直接拒絕承保。
• 目的： 讓原本可能被拒保的風險較高者，也能獲得一定程度的保險保障，同時也讓保險公司能夠在其風險成本得到補償的前提下進行承保。

【答案】弱體保單是指針對健康狀況或生活習慣有較高風險的投保人所承保的保險契約，保險公司通常會透過加費、限制保障範圍或延期承保等方式來承保。

2. 合約服務邊際 (Contractual Service Margin, CSM)

• 定義： 合約服務邊際 (CSM) 是國際財務報導準則第 17 號（IFRS 17）引入的一個新概念，主要用於衡量保險公司在保險合約存續期間，預期能從提供保險服務中獲得的利潤。它代表了保險公司在承擔未來義務時，預期能取得的、未被未來利潤或虧損所抵銷的利潤。
• 計算： CSM 的初始衡量是基於合約簽訂時的預期現金流量（包括預期保費、預期理賠、預期營運費用等）與預期金融服務收入之間的差額。在合約存續期間，CSM 會在每個報告期末根據預期的服務提供情況進行攤銷，並可能因合約假設（如預期理賠金額、折現率等）的變動而進行調整。
• 目的： IFRS 17 旨在提高保險公司財務報表的透明度和可比性。CSM 的引入，讓投資者和監管者能更清晰地了解保險公司從其保險業務中預期能賺取的利潤。

【答案】合約服務邊際 (CSM) 是 IFRS 17 下衡量保險公司在提供保險服務過程中，預期能從合約中獲得的利潤，其金額代表了在承擔未來義務時，未被未來利潤或虧損抵銷的預期利潤。

3. 道德風險 (Moral Hazard)

• 定義： 道德風險是指在保險契約成立後，由於被保險人知道自己行為的後果將由保險人承擔，而傾向於採取更冒險的行為，或者在預防損失方面不夠積極，從而增加了保險事故發生的機率或擴大了損失的程度。
• 與逆選擇 (Adverse Selection) 的區別： 逆選擇發生在保險契約成立「之前」，是資訊不對稱導致高風險者較傾向於購買保險。而道德風險發生在保險契約成立「之後」，是行為改變導致風險增加。
• 例子： 汽車投保竊盜險後，車主可能不再像以前那樣謹慎鎖車；房屋投保火險後，屋主可能對用火安全疏於注意。

【答案】道德風險是指在保險契約成立後，被保險人因其行為後果可由保險人承擔，而傾向於採取更冒險的行為或降低預防損失的努力，從而增加保險事故發生的機率或擴大損失。

4. 自負額 (Deductible)

• 定義： 自負額是指在保險事故發生時，被保險人自行承擔的、不超過約定金額或比例的損失部分。保險人則僅就超過自負額的部分進行理賠。
• 目的：