114 年 國立政治大學風險管理與保險學系碩士班法律組《保險法》

本題主要在考驗考生對保險契約當事人的基本認知，以及保險法中關於受益人規定之理解與適用。

1. 我國保險契約之當事人架構與改進方向

我國保險契約的當事人，依據保險法第 2 條及第 3 條的規定，主要為「要保人」與「保險人」。

• 要保人 (Policyholder/Insured)：指對保險標的物有保險利益，並負有交付保險費義務之人。要保人可以為自己投保，也可以為他人投保。
• 被保險人 (Insured)：指於保險事故發生時，遭受損害或死亡，而享有保險給付請求權之人。
• 保險人 (Insurer)：指依據保險契約，負擔保險給付義務之保險公司。

此外，在人身保險契約中，還存在「受益人 (Beneficiary)」這個重要的關係人，其在保險事故發生時，享有保險給付的權利。

當事人架構分析：

• 基本架構：要保人、被保險人、保險人是保險契約的核心當事人。在人身保險中，受益人是重要的權利人。
• 權利義務關係：
  • 要保人：主要義務是繳納保險費，享有契約的訂立、變更、終止等權利。
  • 被保險人：在保險事故發生時，其生命、身體、健康、財產等受到影響，享有獲得保險給付的權利（若受益人與被保險人不同時）。
  • 保險人：負擔保險給付義務，並有承擔風險的責任。
• 實務上的複雜性：
  • 要保人與被保險人身份重疊：在很多情況下，要保人與被保險人是同一人（例如自行投保）。
  • 要保人與受益人身份重疊：在很多情況下，要保人同時也是受益人。
  • 一對多關係：一個要保人可以為多個被保險人投保；一個被保險人可能有多個受益人。
  • 代位權與追償：在某些情況下，保險人代位行使被保險人對第三人的求償權，或在給付後向要保人（若有過失）追償。

改進方向：

1. 強化契約資訊透明度與消費者權益保護：
   • 簡化契約條款：保險契約條款往往艱澀難懂，應鼓勵保險公司使用更淺顯易懂的語言，並提供契約摘要，讓要保人與被保險人能充分理解契約內容。
   • 加強業務員的專業倫理與訓練：許多糾紛源於業務員的誤導或專業知識不足，應提高業務員的執業門檻，加強法規與倫理訓練。
   • 強化重要權利義務的提示：例如告知義務、保費催告、契約終止等重要環節，應有更明確的提示機制，避免要保人因疏忽而喪失權益。
2. 釐清契約當事人的責任與權利：
   • 明確界定要保人、被保險人、受益人的責任與權利：尤其在涉及身故給付時，受益人的指定與變更，以及與其他繼承人之間的關係，有時會引發爭議。
   • 考慮「契約關係人」的擴張：在某些特殊情況下，例如團體保險，契約關係人可能比傳統的要保人、被保險人、保險人更為複雜，應有更周延的法規規範。
3. 因應數位化趨勢：
   • 發展電子保單與線上服務：簡化投保流程，提高效率，同時也要確保電子契約的法律效力與資訊安全。
   • 運用大數據與科技進行風險評估與核保：但需注意避免歧視，並確保數據使用的合規性。

2. 保險受益人之條件或資格

保險受益人是指在保險事故發生時，依保險契約約定，享有保險給付權利之人。

• 一般條件：
  • 生存要件：受益人必須在保險事故發生時仍然生存。若受益人於保險事故發生前死亡，則依民法繼承規定，其權利由繼承人繼承（除非契約另有約定）。
  • 特定之人：受益人必須是法律上可特定之人，可以是自然人，也可以是法人。
  • 與被保險人或要保人之間的關係：通常受益人與被保險人或要保人之間存在特定關係，例如配偶、子女、父母、親屬，但法律上並無強制規定必須有此關係。
• 保險法上的規定：

本題主要考驗考生對於保險契約中「告知義務」、「最大善意原則」的理解，以及保險人拒賠的抗辯事由，特別是關於醫療行為是否符合「醫療常規」及「必要性」的判斷。

核心觀念：

1. 告知義務（Duty of Disclosure）：要保人或被保險人對於保險人所詢問之事項，應據實告知。違反告知義務可能導致保險人解除契約或拒絕給付。
2. 最大善意原則（Utmost Good Faith）：保險契約為射倖契約，資訊不對稱嚴重，故要求契約雙方，特別是保險人，負有較高的誠信義務。
3. 保險人拒賠的抗辯事由：保險人得拒絕給付保險金的情形，需符合保險法及契約約定的要件。
4. 醫療行為的判斷標準：對於醫療費用的給付，需判斷其是否符合醫療常規及必要性。

詳細論述：

一、A 是否違反告知義務？

• 告知義務的內容：保險法第 64 條規定：「訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明。」。此處的「書面詢問」是指保險人於訂約前，就影響保險人Risk評估之事項，以書面方式向要保人提出之詢問。
• A 的行為：A 在投保前，對於「近一年是否有任何住院？」的詢問，回答「否」。然而，根據題目敘述，A「曾因呼吸道問題住院」。
• 判斷：A 的回答顯然與事實不符，構成違反告知義務。
• 告知義務的影響：
  • 保險法第 64 條：要保人有為不實之說明，或因可歸責於要保人之事由，致保險人於訂約時無法知悉而為訂約者，保險人得解除契約；如有發生保險事故，除保險契約另有約定外，不負擔保險給付之義務。
  • 關鍵在於「可歸責於要保人」以及「保險人於訂約時無法知悉」：
    • 可歸責性：A明知曾住院卻回答「否」，顯然可歸責於A。
    • 無法知悉：保險人僅依賴A的書面詢問回答，若A據實告知，保險人才能據此判斷是否承保、如何核保。因此，保險人於訂約時因A的不實告知而無法知悉此重要事項。
• 實務上的補充：
  • 「重大性」的要求：雖然法律規定要據實說明，但實務上對於影響保險人Risk判斷的「重要事項」才構成違反告知義務的關鍵。過去的解釋認為，若該事項對Risk沒有影響，則不構成違反。然而，近年來的實務與學說趨勢，更傾向於嚴格要求告知，並將是否影響Risk的判斷權交給保險人。
  • 「曾因呼吸道問題住院」是否重大？：這是一個判斷點。如果該住院是輕微的、且與後續治療無關，或許爭議較大。但若該住院曾導致慢性病、或與後續的腰部問題有間接關聯（例如因長期呼吸道問題影響身體機能），則其重大性可能提高。
• 結論（告知義務）：A 顯然違反了告知義務。

二、B 保險公司拒賠的理由是否成立？

B保險公司提出兩個主要拒賠理由：

1. 違反告知義務：此部分如前所述，A 確實違反了告知義務。依保險法第 64 條，若符合要件，保險人得解除契約或拒絕給付。
2. 醫療處置不符合醫療常規、欠缺住院必要性：此為對保險人給付義務的實質抗辯。

關於「違反告知義務」之抗辯：

• 解除契約 vs. 拒絕給付：保險法第 64 條規定，保險人「得解除契約」，或「除保險契約另有約定外，不負擔保險給付之義務」。
• 解除權的行使：保險人需在知悉解除原因後一定期間內行使解除權。若保險事故（本次住院治療）發生後，保險人才發現A的告知不實，且其解除權並未罹於時效，則保險人可主張解除契約，進而拒絕給付。
• 契約另有約定：若保險契約中有約定，即使違反告知義務，若該事項與保險事故的發生無關，仍應給付，則保險人可能無法僅憑此拒絕給付。然而，醫療險的核保與Risk判斷，通常與被保險人的健康狀況高度相關，故此類約定較少見。

關於「醫療處置不符合醫療常規、欠缺住院必要性」之抗辯：

本題主要考驗考生對於保險契約「保費催告」、「保單價值準備金墊繳」、「契約停效」等相關規定的理解與適用。

核心觀念：

1. 保費之繳納義務：要保人負有依約定時間繳納保險費的義務。
2. 保單價值準備金墊繳：當要保人欠繳保費時，保險契約可能約定以保單價值準備金（Cash Surrender Value）自動墊繳保費，以維持契約效力。
3. 催告程序：保險人於契約因欠費而停效前，通常必須履行催告程序，給予要保人補繳的機會。
4. 契約停效：若要保人未在催告期間內補繳保費，保險契約將會停效，保險人不再負擔保險給付義務。

詳細論述：

一、保費欠繳與保單價值準備金墊繳

• 要保人義務：A（要保人）應於 2023 年 11 月 1 日繳納保費，但其未依約繳納。
• 墊繳條款：契約約定「若欠繳保費時可以保單價值準備金墊繳」。此為常見的保險契約條款，旨在維持契約效力，避免要保人因一時疏忽或資金周轉不靈而喪失保障。
• 墊繳的發生：C保險公司對A之居所發出催告後，即以保單價值準備金墊繳了 A 所欠的保費。此步驟是正確的，符合契約約定。

二、保單價值準備金耗盡與再次催告

• 墊繳的結果：保單價值準備金並非無限，當其不足以支付後續保費時，契約將面臨停效的風險。
• C保險公司的行為：
  • 第一次催告：針對 2023 年 11 月 1 日到期的保費，C 向 A 發出催告，並進行墊繳。
  • 第二次催告：C 預知墊繳的保單價值準備金將於 2024 年 6 月 1 日耗盡。為避免契約無預警停效，C 於 2024 年 5 月 24 日再次向 B（被保險人，且為 A 的配偶，通常也居住於同一處所，或為契約的聯絡人）的居所發出催告。
  • 催告內容：敘明如再不繳納保費，契約將於送達後 30 日停效。
  • 催告送達：該催告於 5 月 27 日抵達 B 的居所。

三、催告程序是否合法有效？

• 催告對象：保險法第 116 條規定：「要保人 स्वातंत्र繳納保險費，保險人應於扣除催告所需之郵費後，將用語催告要保人交付保險費。要保人於保險人催告後應給付之期間內，仍不交付時，保險契約自催告所定期間屆滿之翌日起失其效力。」
  • 催告的對象原則上是「要保人」。
  • 本案中，C 保險公司第一次催告是向 A（要保人）的居所發出，符合規定。
  • 第二次催告是向 B（被保險人）的居所發出。雖然 B 並非要保人，但依據實務見解，若要保人聯繫困難，或為保障被保險人權益，將催告通知送達給被保險人，亦有其合理性，尤其在夫妻關係下，通常會互通訊息。更重要的是，C 在此次催告中明確說明了「如再不繳納保費則契約將於送達後 30 日停效」，這符合保險法第 116 條關於催告期間的規定。
• 催告期間：保險法並未規定催告期間的長短，通常是依契約約定或由保險人自行訂定，但應給予「相當期間」。本案約定「送達後 30 日」，此期間應屬相當。
• 停效日期：催告於 5 月 27 日送達，則 30 日的期間屆滿日為 6 月 26 日。因此，契約將於 2024 年 6 月 27 日（催告所定期間屆滿之翌日）起失其效力。

四、B 因肺疾住院欲請求理賠，C 以契約停效拒賠，是否有理由？

• 保險事故發生時間：B 因肺疾住院的時間是 8 月 1 日。
• 契約停效時間：根據上述分析，契約停效日為 2024 年 6 月 27 日。
• 保險事故發生時的契約效力：當 B 於 8 月 1 日住院時，保險契約已經於 6 月 27 日停效，即已失其效力。
• 保險人拒賠的基礎：保險人僅在保險契約有效期間發生的保險事故負責。既然契約已停效，保險人 C 自然可以依據契約已失其效力為由，拒絕理賠。

五、爭議點與實務考量

1. 催告通知的送達：
   • 對象：第二次催告送達給 B 的居所。若 B 並非要保人 A 的代理人，且 A 另有居所（例如分居但未離婚，A 可能有其他聯絡處），是否視為合法送達給要保人 A？
   • 實務見解：通常，催告通知應送達於要保人本人。若送達於被保險人，其效力可能受到質疑，除非能證明被保險人有代理要保人處理事務，或該地址確實為要保人當時的實際聯絡處。
   • 本案：C 於 5 月 24 日再次向 B 的居所發出催告，此處 B 為被保險人，A 的妻。雖然 A 與 B 分居，但未離婚。若 B 的居所亦是 A 的居所，則送達有效。若 A 另有居所，則此送達可能被認為不合法。
   • 關鍵點：保險法第 116 條要求「催告要保人」。若催告未有效送達要保人 A，則後續的停效可能無效。
2. 保單價值準備金耗盡的時間點：
   • C 預知墊繳的保單價值準備金「將於 2024 年 6 月 1 日耗盡」。這是一個預測。

本題旨在考驗考生對於保險契約的法律性質、債權人對保險契約的權利（特別是「代位解除權」），以及保險金的性質與分配等相關法律關係的理解。

核心觀念：

1. 保險契約的法律性質：人壽保險契約是射倖契約，具有特定人身性質，原則上不得任意讓與、轉質或為債權之標的。
2. 債權人對保險契約的權利：
   • 一般原則：債務人（A）的財產，包括對保險人的保險給付請求權，原則上屬於債權人（E）的擔保。
   • 特殊情況：對於人壽保險契約，法律設有特別規定，限制債權人對其進行強制執行或處分。
3. 保險法第 117 條（解除契約）：此條文是本題的關鍵。規定在特定條件下，債權人可以代位解除保險契約。
4. 保險金的性質：人壽保險金，尤其是在被保險人死亡後給付時，具有特定的人身性質，可能不屬於被保險人的一般遺產，其分配有其特殊性。
5. 受益人的權利：指定受益人時，保險金通常不列入遺產，而是直接給付受益人。

詳細論述：

一、A與D保險公司間之人壽保險契約法律關係

• 契約當事人：
  • 要保人與被保險人：A
  • 保險人：D保險公司
  • 受益人：C銀行（為房貸債權擔保）
• 契約性質：A為自己投保，並指定C銀行為受益人。此一指定，通常是為了擔保A對C銀行的房貸債務。若A死亡，D公司應將保險金給付予C銀行，作為償還房貸之用。
• 保險金的性質：人壽保險金，依保險法第 130 條之規定，被保險人死亡後給付之保險金額，除契約另有約定外，不得作為被保險人遺產處理。換言之，這筆保險金是直接給付給受益人C銀行，而非A的一般遺產，也非A的繼承人（B）。

二、E 廠商對 A 之人壽保險契約的權利

• E 的債權：E 對 A 有 300 萬元的貨款債權。

• E 的訴請解除契約：E 訴請法院「代為解除」該人壽保險契約，以解約金清償貨款。這涉及到保險法第 117 條的規定。

• 保險法第 117 條「代位解除權」：

  • 條文內容：要保人或被保險人對保險人以契約解除為由，申請返還保險費時，保險人應於應返還時，支付於將來應負保險責任之人。但保險契約以當事人一方或雙方當事人為要保人或被保險人者，不適用之。
  • 實務解釋與適用：此條文的立法原意，是為防止要保人利用解除契約的方式，將應屬於債務人財產的保險價值（解約金）轉移給他人，損害債權人權益。因此，實務上和學說上，將此條文擴張解釋為，在特定情況下，債權人可以「代位」行使要保人（或被保險人）的「解除契約」權利，以取得解約金。
  • 成立要件：
    1. 存在對保險人的債權：E 對 A 有 300 萬元的債權。
    2. 要保人或被保險人有權解除契約並申請返還保險費：A 作為要保人，有權在特定條件下解除契約（例如契約已不適用、或因其他原因希望終止契約以取回解約金）。
    3. 債權人代位行使：E 透過訴訟，代位行使 A 的解除權。
    4. 保險契約非專屬人身性質：人壽保險契約，尤其是在被保險人仍生存時，其解約金具有財產價值，可被視為要保人的財產。
    5. 保險人無法繼續負擔保險責任：此處並非保險人無法負擔責任，而是指要保人有權解除契約，進而取回保險價值。
    6. 保險事故未發生：若 A 已死亡，則契約已進入給付階段，無法解除。本案 A 仍生存。

• E 的主張是否成立？

  • E 的訴請，實際上是主張「代位解除權」。
  • 要保人 A 的權利：A 有權解除該保險契約，並取回其積存的保單價值準備金（解約金）。
  • E 的代位權：由於 A 經商失敗，生活陷入困境，很可能無力償還 E 的債務，且 A 可能不願主動解除契約以取回解約金（可能因要保人、被保險人為同一人，或因其他因素）。在此情況下，E 透過訴訟，代位行使 A 的解除權，以取得解約金來清償債務，是符合保險法第 117 條擴張解釋的意旨的。