111 年 國立政治大學風險管理與保險學系碩士班法律組《保險法》

本題主要考查保險契約的構成要件，特別是保險利益的定義、適用範圍及其法律效果。

核心概念： 保險利益是保險契約有效成立的重要基礎，指被保險人或受益人因保險事故發生，可能獲得的利益，或因保險事故發生而避免的損失。

(1) 保險利益、保險標的、保險標的物的定義

• 保險利益 (Insurable Interest)：指被保險人（或受益人）對於保險標的所具有的、能夠產生經濟利益的法律上或事實上的關係。簡單來說，就是「與被保險標的物存在某種利害關係」，使得保險事故的發生可能使被保險人獲得經濟上的利益，或避免經濟上的損失。在實務上，保險利益通常表現在財產上，但人身保險中的「生命」、「身體」亦可被視為保險利益的對象。

• 保險標的 (Subject Matter of Insurance)：指保險契約所保障的對象或事項。它涵蓋了保險利益所依存的基礎。

  • 在財產保險中，保險標的通常是特定之財產（如房屋、汽車、貨物等）。
  • 在人身保險中，保險標的則是人的生命或身體。

• 保險標的物 (Insured Object/Property)：這是指保險標的具體的、有形的或無形的載體。

  • 在財產保險中，保險標的物就是指具體的財產，例如某棟房子、某輛汽車。
  • 在人身保險中，保險標的物則是「人」本身（被保險人）。

三者關係： 保險利益是關於被保險人與保險標的之間的利害關係；保險標的則是該利害關係所涉及的對象或事項；而保險標的物則是保險標的具體的載體。

(2) 人身保險有無保險利益之適用？

有。 雖然人身保險保障的是人的生命或身體，看似非傳統的「財產」，但法律上以及學理上，人身保險依然需要保險利益的適用。
我國《保險法》第 6 條規定：「保險契約，除法律另有規定外，應載明左列各款事項：...二、保險標的之名稱、種類及數量...」。第 105 條更明文規定：「由他人之壽險，而以被保險人死亡為給付條件者，非經被保險人書面同意，被保險人不得為之。

本題要求評論金管會函釋關於實支實付型醫療保險張數限制的妥適性，需要結合保險學理、我國保險法規及實務見解進行分析。

核心觀念： 實支實付型醫療保險的張數限制，旨在防止道德危險、過度醫療，並維護保險制度的永續經營。然而，限制的嚴格性與彈性，以及其對被保險人權益的影響，是評論的重點。

函釋內容分析與評論：

金管會的函釋主要包含以下幾個重點：

1. 實支實付型醫療保險（含日額或實支實付擇一）的張數上限為 3 張。
2. 此上限於「醫療保險」與「傷害醫療保險」分別計算。
3. 銜接原給付限額的「具自負額商品」不計入張數計算。
4. 整體保險業不計入張數計算的自負額商品，在醫療保險與傷害醫療保險中，分別以 1 張為限。

評論：

一、 實支實付型醫療保險張數上限 3 張的合理性

• 正面評價（妥適性）：

  • 防止道德危險與重複理賠： 實支實付型保險的核心在於「填補實際損失」，若被保險人可以無限制地投保多張實支實付保險，當發生保險事故時，可能獲得超過實際醫療費用的賠償，這不僅造成保險公司的損失，也可能誘發被保險人尋求不必要或過度的醫療行為（道德危險）。3 張的上限，是一個相對保守但能一定程度抑制這種風險的數字。
  • 維持保險公司財務穩健： 限制張數有助於保險公司控管理賠風險，避免因過度重複投保而導致的巨額理賠，從而維持公司的財務穩健，確保長期經營。
  • 呼應保險法精神： 《保險法》第 127 條規定：「保險人對於財產保險，不得為超過其價值之保險。」雖然人身保險不適用此條文，但填補損失的原則仍是實支實付型醫療險的精神。限制張數可視為實務上落實此精神的一種方式。

• 負面評價（或可再檢討之處）：

  • 可能過於嚴格，影響被保險人權益： 對於某些高額醫療費用（如重大手術、長期照護）的保險需求，3 張實支實付保險的保額總和，可能仍不足以完全填補損失。特別是對於有特殊醫療需求或家庭經濟負擔較重的被保險人，此限制可能使其難以獲得足夠的保障。
  • 定義的模糊性： 「實支實付型醫療保險」的定義，以及「日額或實支實付擇一」的商品，若未明確界定，可能產生解釋空間。
  • 缺乏彈性： 3 張的硬性規定，未能考慮到不同保險產品的保額設計、被保險人的健康狀況、年齡、家庭經濟能力等差異化需求。

二、 醫療保險與傷害醫療保險分別計算的合理性

• 正面評價（妥適性）：
  • 風險性質不同： 醫療保險的風險來源主要是疾病，而傷害醫療保險的風險來源是意外。兩者在發生原因、頻率、影響範圍上可能存在差異。分開計算有助於更精確地評估和控管各自的風險。
  • 法規遵循： 許多保險產品的分類與管理，是依據疾病或意外進行區分，分開計算也符合現有的監管架構。

核心觀念

本題主要考查：

1. 他人死亡保險中，被保險人同意及撤銷同意的方式。
2. 要保人、被保險人、受益人的身分區分。
3. 受益人或要保人故意造成被保險人死亡的法律效果。
4. 傷害保險中「意外傷害」的判斷，以及被保險人原有疾病與外傷競合時的因果關係。

保險法第 105 條規定，由第三人訂立死亡保險契約，須經被保險人書面同意並約定保險金額；被保險人撤銷同意時，也必須以書面通知保險人及要保人，且視為要保人終止契約。保險法第105條

保險法第 121 條規定：

• 受益人故意致被保險人於死，喪失受益權。
• 要保人故意致被保險人於死，保險人不負給付保險金額之責任。
• 受益人喪失受益權而無其他受益人時，保險金額歸入被保險人遺產。保險法第121條

傷害保險則以被保險人遭受「非由疾病引起之外來突發事故」為意外傷害；被保險人因犯罪行為所致傷害，保險人不負責任，但第三人故意傷害被保險人，並不當然排除意外傷害保險責任。保險法第131條至第134條

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解題方法

本題應依序確認：

1. 各保單的要保人、被保險人及受益人。
2. 被保險人是否已有效同意投保，以及撤銷同意是否符合法定方式。
3. A、B的攻擊行為是否與死亡具有相當因果關係。
4. 行為人是否具有要保人或受益人身分。
5. 依不同保險種類適用人壽保險或傷害保險規定。

B原有特殊疾病，並不會當然切斷A攻擊行為與死亡結果間的因果關係。題目已明確指出外傷與原有疾病合併後，使B數日內病情急遽惡化而死亡，故A的攻擊至少是死亡結果的重要原因。此種情形屬於被害人特殊體質所造成的結果，不影響「致死」的認定。

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保單1：B為要保人、受益人，A為被保險人

一、A原先已為書面同意

保單1是B替A投保的人壽保險，屬於由第三人訂立的死亡保險契約。題目已說明A與B「經書面同意」，因此符合保險法第105條第一項的要件，保單1原則上有效。

二、A口頭撤回同意，不生撤銷效力

A後來僅以口頭表示欲撤回同意。依保險法第105條第二項，撤銷同意必須：

• 以書面為之；
• 通知保險人；
• 通知要保人。

A既然僅口頭表示，欠缺法定書面方式，且題目也沒有指出其已對保險人及B為書面通知。因此，A的撤銷同意不生效力，保單1並未因A的表示而終止。

三、B故意攻擊A並造成死亡

B是保單1的要保人，也是受益人。B以使A死亡之故意攻擊A，且攻擊與A死亡間具有因果關係。

依保險法第121條：

• B作為受益人，故意致A於死，喪失受益權。
• B作為要保人，故意致A於死，保險人不負給付保險金額之責任。

因此，保險人不必給付死亡保險金。若保費已付足二年以上，保險人僅須依第121條第三項返還保單價值準備金予應得之人；保費未付足二年以上時，則不發生該項保單價值準備金返還效果。

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保單2：A為要保人、受益人，B為被保險人

一、保單2原則上有效

本題考查民事契約解釋原則，並特別聚焦於「合理期待原則」在保險契約中的適用。

核心概念：

1. 契約解釋原則： 包括文義解釋、目的解釋、體系解釋、習慣解釋等。
2. 保險契約的特殊性： 嚴格解釋原則、不利解釋原則、補充解釋原則。
3. 合理期待原則 (Reasonable Expectation Doctrine)： 在保險法中的應用，強調從被保險人（消費者）的角度出發，判斷其對保險契約內容的合理預期。

一、 一般民事契約與保險契約解釋原則的相同與不同

相同之處：

1. 文義解釋 (Literal Interpretation)： 這是所有契約解釋的基礎。首先應探究契約條款的字面意思。
2. 目的解釋 (Teleological Interpretation)： 探究契約當事人締結該契約的目的。保險契約亦然，其目的在於分散風險、填補損失。
3. 體系解釋 (Systematic Interpretation)： 契約條款應置於整個契約體系中來理解，不能斷章取義。保險契約的各條款之間也應相互協調。
4. 習慣解釋 (Customary Interpretation)： 參照交易習慣或行業慣例來解釋契約內容。在保險領域，行業慣例（如保險條款的通常解釋）亦有參考價值。

不同之處：

1. 嚴格解釋原則 (Contra Proferentem Rule / Strict Interpretation)：

   • 一般民事契約： 雖然也有不利解釋的考量，但通常較為中立。
   • 保險契約： 由於保險契約往往是由保險人（強勢一方）單方面擬定，並將其作為「定型化契約」提供給被保險人（弱勢一方），因此，在解釋保險契約時，對於不利於被保險人的條款，應作嚴格解釋。這意味著，如果條款存在模糊不清之處，應傾向於對被保險人有利的解釋。

2. 不利解釋原則 (Unfavorable Interpretation)：

   • 一般民事契約： 較少強調此原則，除非有明顯的不公平。
   • 保險契約： 這是嚴格解釋原則的具體體現。若保險契約條款有歧義，應作**不利於擬定契約之一方（即保險人）**的解釋。這也是為了保護被保險人的權益，防止保險人利用契約條款規避責任。

3. 補充解釋原則 (Supplementary Interpretation)：

   • 一般民事契約： 若契約未盡事宜，可依據法律規定、誠信原則、交易習慣等補充。
   • 保險契約： 在保險契約未盡事宜時，除了前述一般原則外，更強調需依據保險法及相關法規進行補充，以確保被保險人的基本權益不致受損。

4. 合理期待原則 (Reasonable Expectation Doctrine) 的強調：

   • 一般民事契約： 雖然也有「信賴保護」的概念，但「合理期待原則」在保險法中的地位尤為重要。
   • 保險契約： 由於保險契約的特殊性，保險人常透過廣告、業務員說明等方式，塑造被保險人對特定保障的期待。

本題考查的是保險契約中的「共保」概念，以及「80%共保附加條款」的具體內容與意義。

核心概念：

1. 共保 (Co-insurance)： 在財產保險中，指要保人與保險人約定，由要保人自行承擔一部分損失（通常以一定比例表示），保險人則對超過該比例的損失負賠償責任。
2. 比例分攤： 共保條款的目的是確保保險標的物獲得足額保險，若未足額投保，則保險人僅按比例負賠償責任。

「80%共保附加條款」的說明：

「80%共保附加條款」（Co-insurance Clause）是一種常見於商業財產保險（如火災保險、綜合災害保險）中的條款，其主要目的是為了鼓勵要保人對其財產進行「足額投保」。

具體內容與運作方式：

1. 約定比例： 該條款通常會約定，被保險人應就其保險標的（例如廠房、設備、存貨等）的總價額，投保至少達到一定比例的保險金額。這個比例通常是 80%，但也可以是其他數字（如 90% 或 100%）。
2. 足額投保的鼓勵： 如果被保險人按照約定比例（例如 80%）對其財產進行了足額投保，那麼在發生保險事故時，即使保險金額低於保險標的物的實際價值，保險人也會按照保險契約約定的保險金額進行全額賠付（不超過保險金額）。
3. 未足額投保時的比例分攤（比例責任）：
   • 這是該條款的核心與關鍵。如果被保險人未按照約定比例（例如 80%）對其財產進行足額投保，那麼在發生保險事故時，保險人的賠付責任將會受到限制，採取「比例分攤」的方式。
   • 計算公式通常如下：
     $\text{保險人賠付金額} = \left( \frac{\text{實際投保金額}}{\text{應投保金額} (\text{保險標的物總價額} \times \text{約定比例})} \right) \times \text{保險事故損失金額}$
   • 例如：
     • 某公司廠房的實際價值為 1000 萬元。